(1)治疗

1.肌腱缝合方法

(1)肌腱缝合要求:

①肌腱缝合方法应简单、实用，抗拉能力好，对肌腱残端的血液循环影响小。

②观察无创技术，缝合部位要光滑，避免长期暴露。

③选择抗拉强度好、组织反应小的非创伤性肌腱缝合。肌腱要用圆针缝合，可以减少对肌腱的损伤。

(2)肌腱缝合方法:

①肌腱端端缝合法适用于新鲜肌腱断裂缝合或等直径肌腱缝合。

A.邦内尔缝纫法:用双直针聚酯单丝线(3-0)缝纫，如图(图5)。这种方法比较复杂，缝合会影响肌腱的血液循环，所以现在基本不用。

b“8”字针脚法:用单针单丝(3-0)线针脚，如图(图6)。这种方法操作简单，肌腱缝合抗张力弱。

C.抽出钢丝法:选用36 # ~ 38 #钢丝或5-0无创钢丝腱缝合线。肌腱近端缝合成“8”字形，然后通过肌腱远端穿入皮肤，用纽扣固定在皮肤表面，减少肌腱连接处的张力。4周后，用剪刀剪断纽扣下的钢丝，从近端拉出(图7)。

D.凯斯勒缝法:用双直针和涤纶线(5-0)缝，如图(图8)。此法抗张力强，可用于腱鞘内肌腱的缝合，协作支已控制早期被动活动。

在原方法的基础上，对Kessler的方法进行了改进，在肌腱缝合处增加了一圈间断缝合，以加强局部抗拉强度，使缝合处光滑(图9)。

E.Kleinert缝线:3-0无创直针单丝线缝合。缝合方法简单，抗张力强，对肌腱残端的血液循环干扰小。为了使断头处的线缝平滑，提高抗拉强度，线缝在外围间断缝合(图10)。

F.贝克尔缝合法:将肌腱断端切成斜面，用5-0无创单丝线间断缝合。这种方法抗张力强，因为缝线多，肌腱末端需要重叠，肌腱长度受影响，适合异位肌腱缝合(图11)。

G.埋线缝合法:用单针环状无创缝线缝合肌腱两端，进针口和出针口缝线呈“8”字形固定，大部分缝线埋入肌腱内(图12)。

H.Tsuge缝合法:直缝(3-0或5-0)，离肌腱断端约1.0cm处横针，取出针后插入线圈，拉紧一点腱膜和腱束。然后，将针纵向插入肌腱，并从肌腱断裂端的手掌侧抽出针线。然后将针插入对侧断端，在离断端1.0 cm处拔针。拉动铅丝，使肌腱断端并拢，剪下其中一根线，在出针口处穿过一根针，用剪下的线端打结(图13、14)。

②肌腱端单侧缝合:

A.当一个动力肌腱转移到多个肌腱时，用编织法缝合(图15)。

B.也可以编织和缝合不同厚度和直径的肌腱(图16)。

C.同样直径的肌腱也可以通过编织缝合(图17)。

③鱼眼缝线:用于不同直径的肌腱移植(图18)。

④腱骨缝合法:适用于腱骨缝合(图19)。

肌腱缝合方法有很多种，各有优缺点。无论采用哪种方法，都要操作简单，抗张力强，对肌腱残端的血液循环干扰小，缝合处光滑。根据具体情况选择应用。

2.新鲜屈肌腱的修复在急诊时已基本与正规手术统一，虽然仍有不同做法。

伤口清创术:为便于手术，需做延长切口，在手指、手掌做Z形或连续锯齿形切口，在手腕、前臂做纵向Z形切口，充分暴露深部组织，找出各种组织损伤。除了肌腱和腱鞘，神经和血管也需要同时看清楚和治疗。屈肌腱断裂后，由于指关节伸直，远端断端回缩至远侧，指关节一般屈曲至伤角，断端可在伤口处显露。近端断端的回缩往往很远。如果长肌腱完整连续，长肌腱可以限制其回缩。如果靠近长肌腱附着点，近端可远缩，ⅱ区断时可缩至手掌，ⅲ区断时可缩至腕管内。首先要使腕关节和掌指关节被动屈曲，挤压前臂屈趾肌肌腹，使断腱滑向骨折口附近后再循原路径。为便于观察或操作，腱鞘应剪成“L”形，腕区的腕横韧带也可在一端切断。禁止用止血钳在鞘内或手掌行走路径盲目夹住，造成损伤，术后广泛粘连，严重影响功能。找到末端后，根据不同分区进行修复。

ⅰ区:指深屈肌腱或拇长屈肌腱近断于短肌腱处，可用Kessler法直接缝合。如果回缩较远，可通过拉出钢丝将近端肌腱缝合成“8”字形。钢丝尾部从钉近端段后侧穿出，缠绕在橡胶垫上，防止近端肌腱回缩，然后将肌腱端对端缝合(图20A)。也可以将远侧屈肌腱的横切片一分为二，近侧肌腱头夹在其中进行褥式缝合；或者在趾深屈肌腱止点的指骨处切开一条缝，提起骨块，将肌腱头埋入骨缝中，然后缝合肌腱(图20B)。

二区:改变了原则，打破了禁区，一期修复是最满意的处理。采用“Z”形切口暴露指屈肌腱鞘，保护手指的固有血管和神经束。如果有神经断裂，肌腱缝合后修复。

在伤口近侧腱鞘处做L形切口，尽量切断交叉韧带部分的腱鞘，避开环状韧带部分，在三角瓣的角上缝牵引线牵拉，使管内结构可见。屈曲各关节，按压肌腹，使两肌腱断端分别滑出腱鞘口，观察损伤及清创修复情况。首先拉出近端屈肌腱。为防止回缩，可用注射针在其近端1.5 ~ 2 cm处穿过腱鞘。深肌腱和浅肌腱应保持在一起，以免妨碍相互的血液供应。先在深肌腱上做半凯斯勒或采取其他缝合方法，线端从断端引出进行牵引。在决定具体的修复方法之前，浅肌腱应在Camper的交叉处断裂。骨折较远时，两肌腱呈“8”字形缝合。当骨折接近时，用凯斯勒法缝合，并确保表面光滑。如果浅肌腱无法修复，可切断近段；远端保留为深肌腱滑动的后肌腱床。浅肌腱远端过短，常导致近端指间关节手术后过伸畸形。修复浅肌腱后，修复深肌腱。不管用什么方法，缝合的深度都会保持在掌骨侧的一半，结会埋在肌腱里。表面用9-0单丝尼龙线间断缝合，使其光滑。腱鞘也要小心缝合。拔出注射针头后，将手腕弯曲30°，然后轻轻拉伸、弯曲手指关节，看缝合的肌腱能否自由通过腱鞘修复。保持手腕和手指的位置，不要让缝线拉出肌腱。修复神经缝合皮肤，在指甲上贴领钩，用Kleinert活动夹板固定(图21)。

如果腱鞘断裂无法修复，有人用自体或异种生物材料或合成材料修复，结果不一样。这部分腱鞘也可以切掉。一般A2和A4环状韧带应尽可能部分保留，以保留其滑车功能。如果损伤在II区的近端，A1滑轮会被移除，没有障碍，就像III区向前移动一样。

III区:肌腱、指总神经修复容易，效果好。缝线用蚓状肌包裹，防止粘连。

IV区:肌腱在腕管中，在那里穿过9根肌腱和正中神经。在皮肤上做一个Z形切口，从一端切断腕横韧带，修复指深屈肌和拇长屈肌，切断指浅屈肌的远端和近端，防止粘连。如果只是指浅肌腱断裂，会全部修复，会缝合正中神经，但不会缝合回腕横韧带，不会形成弓弦。

ⅴ区:肌腱始端至腕管，周围有腱周组织，骨折全部修复。如果正中神经和尺神经受损，一起修复。术后做受控活动。

3.各区肌腱修复术。

(1)ⅰ区肌腱修复:指深屈肌腱ⅰ区损伤，由于骨折近端有肌腱扣和地龙肌，回缩距离不会很多。

①肌腱断端直接缝合或肌腱近断端前移手术:指深屈肌腱近端有足够长度，远端大于1cm，可直接缝合断端。若远端短于1cm，可切除远端残留肌腱，近端前移重建插入点。如果近端回缩较多，深肌腱不能再通过浅屈肌腱的分叉处，或者可以将浅屈肌腱的止点前移，与深屈肌腱远端缝合。肌腱前移后，由于张力较大，早期受伤手指的伸直可能受到限制，经过适当的功能锻炼可以纠正。

②肌腱固定:指深屈肌腱I区断裂后远端长于1cm，但近端回缩太多无法直接缝合。当指浅屈肌腱功能良好时，可采用肌腱固定。即远端固定在中节指骨上，使远端指间关节处于功能位，便于稳定揉捏东西。

③远侧指间关节融合:指深屈肌腱近端已缩短或损伤，指浅屈肌腱功能正常，远侧指间关节被动活动差，或指间关节也有损伤时，可进行指间关节功能融合。这种方法对恢复受伤手指的捏功能有可靠的效果。

(2)ⅱ区肌腱修复:ⅱ区浅屈肌腱损伤无需修复，深屈肌腱可代偿大部分功能。随着指深屈肌腱的损伤，指浅屈肌腱功能正常，远端指间关节融合或肌腱固定是可行的。指深屈肌腱和指浅屈肌腱均断裂，应进行游离肌腱移植或肌腱转位重建指深屈肌腱功能。

(3)ⅲ区肌腱修复:肌腱短时间损伤，其近端回缩至手掌或腕部。深屈肌腱和浅屈肌腱都可以直接缝合。长期以来，单纯的指浅屈肌腱损伤无法直接缝合，因此无法修复。当指深屈肌腱损伤或指浅屈肌腱和指深屈肌腱同时损伤时，可采用游离肌腱移植重建指深屈肌腱功能。当指浅屈肌和指深屈肌在不同平面损伤时，可将较长的近端肌腱与指深屈肌远端缝合，恢复指深屈肌的功能。

(4)ⅳ区肌腱修复:腕管内肌腱较多，应以修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱为主。需要游离肌腱移植时，应在III区和v区缝合肌腱。

(5)ⅴ区肌腱修复:如果受损肌腱未受损，可直接缝合，分别修复指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌和腕屈肌。当肌腱断裂不在同一水平，各肌腱因短缩或缺损无法直接缝合时，可将近端较长的肌腱移位至指深屈肌腱远端。

(6)拇长屈肌腱的修复:拇长屈肌腱如有任何区域损伤，断端较短时应直接缝合。或者肌腱稍短，可以通过屈腕克服。术后通过功能锻炼，手可以恢复到正常的滑动范围。肌腱的关节要避开掌指关节和腕关节，否则容易发生粘连。肌腱缺损可通过肌腱延长、移植和转位修复。当上述方法全部无条件实施后，固定指间关节肌腱或关节融合术是可行的。

①屈肌腱延长术:拇长屈肌腱为单羽状肌，肌侧肌腱较长。将肌腱延长成“Z”形是可行的，以便直接缝合断端或重建肌腱插入点(图22)。

②指浅屈肌腱转位:指浅屈肌腱和拇长屈肌腱是协同肌。从短肌腱组的近侧边缘切断指浅屈肌腱，从腕横韧带的近端提取，通过腕管转移到拇长屈肌腱。

4.滑车重建中如果腱鞘损伤后A2、A4滑车仍存在，屈肌功能基本可以保证。当两个环状韧带被破坏后，屈肌腱会变成弓弦状，屈肌的功能会受到很大影响。必要时可在二期肌腱修复中重建。

滑车重建的材料可以用掌长肌肌腱或其他肌腱的一半劈开，软组织可以从侧面的指骨和伸肌腱中分离出来，直至可以连接到两侧。在手术器械的滑轮钳中，钳头是半弧形的钩子，便于钝性组织分离。肌腱绕对侧牵拉，腱周组织面向中心，缝线收紧，缝线转向背伸肌腱(图23)。

5.游离肌腱移植游离肌腱移植适用于修复手部各区域的肌腱缺损。但更多用于修复手指腱鞘的肌腱缺损。

6.游离肌腱的供体肌腱，如掌长肌肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、趾固有伸肌腱和趾浅屈肌腱，可用作移植肌腱。掌长肌肌腱扁平，最长可切至15cm，是肌腱移植的首选。趾长伸肌腱长而扁平，腱与腱的组合较多。第二至第三趾的趾长伸肌腱经常被切断。足底肌腱是全身最长的肌腱，是掌长肌肌腱的两倍，其存在率为93%。由于术前不易检查肌腱是否缺如，且位置较深难以切除，所以很少使用。表明趾固有伸肌腱很少用于游离肌腱移植，其肌腱较短，可切至8cm。指浅屈肌腱较粗，移植后易粘连，较少使用。

7.肌腱移植张力调整:肌腱移植张力过大，手指伸直受限；如果张力小，手指不会完全弯曲。适当的肌腱张力调节是实现良好肌腱移植功能的重要因素。以相邻手指的静止位置为参考，调整肌腱张力。肌腱移植后，患指的位置应稍大于相邻手指在休息时的位置(图24)。

如果肌腱近端卡在原伤口附近，或损伤时间短，肌腱肌张力无明显变化，可将移植肌腱的手指屈曲调整至与相邻手指休息时一致。如果损伤持续时间较长，肌肉挛缩，牵拉断端时肌张力较高，则肌腱移植的张力应适当放松，即肌腱缝合后，在休息位置时，伤指比邻指略直，以防止术后患指完全伸直。肌肉萎缩没用的时候，肌腱牵拉时肌肉的张力是松弛的，肌腱移植时肌腱的张力要稍紧，以免术后手指屈曲不全，力量较弱。

8.屈肌腱分期手术手指血液循环差，伤指瘢痕较多或不利于一期游离肌腱移植。可以进行分期肌腱移植。

(1)第一次手术:将由硅制成的肌腱替代橡胶条植入待移植肌腱的部位。远端固定到远端指骨的基部，近端放置在手掌或前臂的组织中。伤口愈合后，被动活动手指。硅橡胶条周围逐渐形成假腱鞘。

(2)第二次手术:植入硅橡胶条两个月后，取出植入物，在假鞘内移植肌腱。

9.屈肌腱修复后的康复屈肌腱修复后，容易发生粘连。粘连是影响功能最重要的并发症，其次是手指关节僵硬。避免粘连和关节僵硬的最好方法就是运动。到目前为止，任何缝合材料和缝合方法都不能让患者在不造成骨折的情况下早日独立弯曲手指。目前正在试验各种防粘连药物和隔膜，防粘连和其他并发症的可能性还不足以使各种方法广泛普及。国内外比较有用的方法是受控自主活动(Kleinert法)和持续被动活动，或者两者结合。

Kleinert限制性动态夹板法:术后用石膏夹板固定腕关节45°，掌指关节60°屈曲，夹板背面比指尖长。用502在钉子上粘一个领钩，并附上橡皮筋。在腕绷带上系上安全别针，橡皮筋的另一端系上，使患指在其弹力下保持被动屈曲位。从第二天开始，进行主动手指伸展，每小时50次。指间关节被动屈曲，各关节单独屈曲，联合屈曲，每小时5次。由于背部石膏的限制，修复后的屈肌腱在鞘内滑动，而不是在张力下拉开。锻炼的幅度和频率根据损伤的严重程度和患者对疼痛的耐受力进行调整。第4周，如果近侧指间关节欠伸20度以上，夜间应在掌骨侧绑上带海绵垫的铝夹板，使其固定在伸直位。第5周每天取夹板2h，中距离自主屈腕关节10次，手指综合屈10次(40 ~ 60)。6周内做全拉伸和屈曲。第7周，取下背侧夹板，逐渐进行抗阻关节活动，直至第12周完全恢复正常。期间理疗是必不可少的。

被动活动，用市面上专门的CPM练习器，初步配备I型，可以慢慢拉动手指拉伸弯曲，同时保持手腕屈曲。四周后装上II型，手指和腕关节屈伸协调，国内处于试制和试产阶段，缺乏成熟经验。

康复医学在国内处于起步阶段，大部分医院和中心缺乏在专业理疗师的正规指导下进行康复治疗，大大降低了屈肌腱手术的效果。

10.屈肌腱松解在外源性愈合理论占主导地位的时代，肌腱愈合必然是坚持的。在目前的手术方法和术后康复常规治疗下，肌腱修复后的粘连大大减少和减轻。但不同作者中仍有15% ~ 41%的患者需要进行二次溶解。肌腱松解是否必要，能否获得良好效果，需要有经验的专家详细检查后再决定。盲目探查，有时因剥离过度，肌腱缺血坏死，运动时自发断裂，有时创伤加重，粘连较重。

肌腱松解的时机应在肌腱愈合、伤口软化、粘连、通过理疗进行瘢痕整形后进行。肌腱松解对强直没有影响；如果关节僵硬，应该在关节恢复大范围活动时进行。一般认为肌腱修复应在术后3个月后松解，肌腱移植应在术后6个月后松解。

肌腱松解需要患者的配合，可采用局部麻醉加静脉麻醉。手术必须在抽血的情况下进行。在整个手指上做一个之字形切口，按程序去除所有粘连。保持血液供应，滑轮，以及至少A2和A4环形韧带。滑车重建后，功能会降低。若指浅屈肌腱和指深屈肌腱粘连严重，且均可有效活动或可能再次粘连，则切除浅肌腱，保留深肌腱。有时浅肌腱滑动良好，深肌腱粘连较重，难以滑动。远端指间关节固定或融合于功能位置，术后康复对恢复功能至关重要。

关于药物的应用，放置生物膜或合成间隔膜防止再粘连的研究层出不穷，但并没有得到大众的认可。

(2)预后

预后总体良好。