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肝硬化肾损害的病因

肝硬化肾损害是什么原因造成的？

(一)疾病的原因

肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业中毒、慢性心功能不全等。当肝硬化发生时，弥漫性肾小球硬化导致肾脏解剖和功能异常。

(2)发病机理

肝肾小球硬化的发病机制尚不清楚。目前认为与以下因素有关:

1.在与免疫复合物相关的肾小球沉积物中有显著的IgA沉积。至于抗原，它们可能来自细菌、病毒或消化道中的食物成分。由于肝硬化时库普弗细胞功能紊乱，病变肝脏无法清除肠道外源性抗原，且由于侧支循环的形成，这些抗原不经肝脏处理直接进入血液循环刺激抗体的产生。据报道，肝硬化患者血清中常存在高水平的大肠杆菌抗体和免疫球蛋白，其水平与肝组织学变化相一致，即肝小叶破坏和纤维化越严重，其水平越高。动物实验也证明了类似的变化。由于许多肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而来，且许多肝硬化患者血清中长期携带HBsAg，乙肝抗原形成的免疫复合物可导致肾小球损伤，自身免疫机制在本病的发生发展中起一定作用。

2.失代偿期肝硬化时肾血流动力学的变化，肾小球滤过率和肾血浆流量变化很大，从异常值到严重肾功能衰竭不等。这种异常值的机制尚不清楚，几乎没有人关注过异常值[菊粉清除值> 200 ml/(min 1.73 m2)]。在许多情况下，肾小球滤过率是正常的，但重症患者的肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流速大多降低。肾血流动力学下降的机制不明，可能继发于内循环的改变。肝硬化时血浆总量增加，但有效血浆量由于分布在门静脉和内脏的血管床而减少。失代偿期肝硬化患者肾皮质缺血和肾血浆流量减少。用133I马尿酸钠测定，肝硬化患者肾血浆流量有重新分布的迹象，肾皮质浅层有血管收缩。GFR降低和GFR正常的患者菊粉和肌酐清除率暂时升高，证明血管活性药物能迅速改变肾小球滤过率。失代偿期肝硬化患者前列腺素A、肾小球滤过率、肾血浆流量、尿钠排泄量均增加，肝硬化伴腹水患者血管紧张素可引起利尿、利尿。腹水引起的腹压升高，可影响肾小球滤过率和肾血浆流量。通过腹腔穿刺引流，连续测定肾小球滤过率(GFR)和有效肾血浆流量。结果发现，穿刺后1小时内GFR明显升高，俯卧位可使GFR暂时改善。少量腹水清除时，心输出量暂时增加，大量腹水清除时，心输出量减少，这是由于腹水复发，血浆量减少所致。

3.钠排泄受损。许多研究证明，失代偿期肝硬化患者常有明显的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时，形成腹水和水肿，夜间钠排泄逆转。尿液中氯化钠的排泄依赖于肾小球滤过和肾小管重吸收。肝硬化患者和动物实验证明，所有肾单位节段均增加氯化钠重吸收。

肝硬化时肾小管对氯化钠重吸收增加的机制尚不清楚。可能有以下因素:肾血流动力学、肾小管周围物理因素、醛固酮和利钠激素。没有单一因素可以解释所有的临床和实验条件。有强有力的证据表明，肝硬化中钠潴留的机制是有效循环血浆容量的减少。将钠潴留患者放入水缸中浸泡头颈部，可引起排钠利尿，这是由于血容量的重新分配。中心血容量增加，但总血容量和血浆成分没有变化。进一步研究发现与盐皮质激素有关，肝硬化患者血浆醛固酮升高。因为肾上腺分泌增加，是肾素-血管紧张素刺激的结果，减少了激素的降解和代谢。然而，有证据表明醛固酮在肝硬化氯化钠潴留中仅起有限的作用，因为抑制醛固酮不能产生钠获益，而是钠预期性潴留。醛固酮分泌过多的肝硬化可出现水肿和腹水，这表明有其他机制参与盐潴留。据信可能存在一种抑制近端肾单位钠重吸收的因素。当其活性降低时，肾小球滤过率降低，每个肾单位的肾血流量改变。从皮质表面肾单位(相对钠流失)到皮质近端髓质肾单位(相对钠潴留)的滤液重新分配。在动物实验的钠潴留中，肾小管周围的物理因素，如胶体渗透压的升高，是非常重要的。

肾小管酸中毒可能是系统性免疫疾病的肾脏表现。这些患者(慢性活动性肝、原发性胆汁性肝硬化、隐源性肝硬化)的肾活检可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞或自身抗体损害，类似于尸体肾移植后免疫损害引起的肾小管酸中毒。自身免疫性肝病患者肝细胞表面抗原与塔姆-霍斯福糖蛋白有交叉反应，该蛋白存在于髓袢升支和远曲肾小管细胞中。在伴有肾小管酸中毒的自身免疫性肝病患者中，91%产生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗体。此外，动物实验表明，患者淋巴细胞对肾小管细胞具有细胞毒作用，肾脏损害主要发生在远端肾小管细胞，可能与上述机制有关。

原发性胆汁性肝硬化肾小管酸中毒的另一个发病机制可能与铜代谢紊乱有关。铜主要通过胆汁排泄。当疾病进展并引起胆道梗阻时，铜不能从肝脏排出，它主要依赖于血浆铜蓝蛋白的产生。但肝病时铜蓝蛋白合成速率降低，故发生全身铜潴留，铜毒性损伤肾小管，肝豆状核变性，全身组织(肝、肾、脑、角膜)铜沉积。血清铜减少，尿铜排泄增加，损害肾小管的尿酸作用，表现为近端型和远端型。它归因于铜毒性的直接损害，并且被认为是可逆的。随着青霉胺的长期治疗，铜从体内的排泄可以得到改善。

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