(一)疾病的原因

1.酒精代谢基因在酒精滥用和酒精依赖中的作用。乙醇主要由肝脏中的两种活性酶代谢。乙醇脱氢酶(ADH)将乙醇转化为乙醛，乙醛脱氢酶(ALDH)将乙醛转化为乙酸。有些亚裔人饮酒后会出现脸红、头痛、心悸、头晕、恶心等症状，属于酒后不适反应，称为“脸红反应”。这种反应与血液和组织中ALDH的失活变异和乙醛的积累有关。与其他种族相比，亚洲人的酒精依赖发生率较低，戒酒率较高。一些学者认为，“脸红反应”可以保护这些人免受过量饮酒和酒精相关问题的影响。

由于酶是由基因直接产生的，在基因水平上研究酒精依赖患者与正常对照者之间酒精代谢酶的变异，有助于了解这些酶基因在酒精依赖发病机制中的作用，有助于进一步探讨酒精依赖的发病机制。大约50%的中国人和日本人属于不活跃的ALDH2基因型，但只有2%的中国人和日本人有酒精依赖。ALDH2等位基因的“突变型”和“野生型”分别命名为ALDH2*2和ALDH2*1。虽然ALDH2活性的降低可能有助于解释亚洲人之间以及亚洲人和非亚洲人之间酒精依赖发生率的差异，但是在欧洲、美洲和非洲个体中没有遗传性缺乏ALDH2活性的事实不能帮助解释这些人之间的差异。

ADH的遗传变异也可以调节ALDH2活性的缺乏和酒精消耗之间的关系。ADH活性高与ALDH活性低作用相同，可使血液中乙醛浓度升高，加重“脸红反应”的发生。人类有六个ADH基因(ADH1-ADH6)。研究证实，只有ADH2和ADH3具有遗传多态性。ADH2*2和ADH3*1等位基因编码并合成高活性的ADH。Thomasson等(1991)发现，在台湾省非酒精组中ADH2*2和ADH3*1等位基因的频率显著高于酒精组。沈宇？以及其他人(1997)研究了中国汉族、蒙古族、朝鲜族和鄂伦春族四个不同民族的酒依赖，发现不同民族间影响酒依赖的保护性因素不同:朝鲜族和汉族基本相同，主要是ALDH2基因起保护作用；在蒙古族中，ADH2基因起主要作用；然而，在鄂伦春族，ALDH2和ADH3基因一起工作。这些研究证实，虽然ADH多态性对酒精依赖的影响弱于ALDH，但这两种参与酒精代谢的主要酶的遗传变异确实与酒精依赖的风险有关。

虽然有遗传因素，但文化背景也对饮酒和ALDH2活性缺乏之间的关系有影响。Goedde等人(1992年)报道了韩国、日本和中国人群中ALDH2活性缺乏率相同。然而，Helzer等人(1990)发现，尽管在韩国人群中ALDH2缺乏率相对较高，但在韩国男性中，符合DSM-ⅲ-Rⅲ-R诊断标准的酒精滥用和酒精依赖的发生率高达42.8%。这一结果表明，鼓励酒精中毒的文化背景因素可以克服ALDH2活性缺乏引起的生理毒性(Reich等人，1994)。Nakavatase等人(1993)对居住在南加州的日裔美国大学生和普通员工进行了一项关于“快速脸红反应”与饮酒行为之间关系的研究，支持了这一论点。在两组样本中，快速脸红反应与过量饮酒率降低有关，但有趣的是，快速脸红反应的保护作用在两组之间是不同的。

2.遗传因素影响酒精依赖形成的证据

(1)家族研究:自古希腊以来，人们就注意到酒精依赖患者多次出现家族聚集现象。近期研究证实，酒依赖患者相关家庭成员的酒依赖患病率高于一般人群，酒依赖患者一级亲属的酒依赖风险是对照组的4 ~ 7倍。酒依赖的家族聚集性特征与有遗传成分的疾病相一致，但家族研究无法证明酒依赖有遗传基础，因为共同的家庭环境对饮酒行为也有很大影响。相比之下，双生子研究和寄养儿童研究可以区分遗传因素和家庭环境因素在酒精依赖发生中的作用，因为它们控制了家庭环境因素的影响。

(2)寄养儿童研究:将儿童与亲生父母分开，寄养在无血缘关系的养父母家中。如果寄养儿童携带易患饮酒障碍的基因，他们在成年后将更容易滥用酒精或产生依赖，从而使研究人员能够区分遗传因素和环境因素之间的相互作用，并分析两种因素各自的作用。

在丹麦寄养研究中，寄养儿童在出生后6周内被送到无血缘关系的亲戚家，随访年龄从22岁到45岁不等。在55名亲生父母嗜酒(其中85%是父亲)的寄养儿童中，18%符合酒精依赖的诊断标准，而在78名亲生父母不嗜酒的寄养儿童中，只有5%符合标准。酒精依赖的亲生父母抚养的儿子和寄养家庭抚养的儿子之间酒精中毒的患病率相似。其他寄养儿童研究也得出了类似的结果，表明如果亲生父母是酒精依赖患者，无论生活在哪个家庭，其子女的酒精依赖风险都会增加2.5倍。

Cloninger在瑞典的交叉养育研究表明，酒精依赖的遗传易感性有两种类型，ⅰ型和ⅱ型。ⅰ型酒精依赖对男女均可产生影响，其严重程度比ⅱ型轻，与成年后父亲或母亲轻度酒精依赖有关。因为遗传易感性个体是否存在酒精依赖及其严重程度受产后环境因素影响，I型被认为受环境因素限制。ⅱ型酒依赖性强，明显受遗传因素影响，但相对不受环境因素影响。这种类型只在男性身上见到，而且发病早(多在青春期)。此外，ⅱ型酒精依赖以攻击性和违法行为为特征，其生父也有类似特征。最近又提出了第三种类型的酒精依赖，类似于第二种。明显受遗传因素影响，但与反社会行为无关。

(3)双生子研究:该方法是比较同卵双生子与同卵双生子的一致性(一致性率)。由于同卵双胞胎的遗传质量是相同的，因此可以认为双胞胎之间的差异是由环境因素造成的。然而，双胞胎之间的差异可能受到遗传、环境或两者的影响。如果酒精依赖有遗传基础，那么同卵双生子的一致性会高于同环境影响下的同卵双生子。

Cadoret(1990)回顾了13个以前发表的双生子研究报告。一般来说，同卵双生子的饮酒行为和酒精依赖的一致性高于同卵双生子。有研究表明，分开抚养的双胞胎的饮酒行为彼此相似。这些结果证明遗传因素确实参与了酒精依赖的形成。在双生子研究中，MC等人考虑了性别和年龄的影响，发现在男性中，酒精依赖的早发型年龄明显受遗传因素影响，而酒精依赖的晚发型年龄和女性饮酒问题受遗传因素影响较小。

大量的家族研究、寄养儿童研究和双生子研究证明，酒精依赖的发生受遗传因素的影响。

3.酒精依赖的神经电生理改变据国内研究资料显示，酒精依赖者脑电图异常率为35.0% ~ 85.1%，主要表现为弥漫性δ、θ波，散在或阵发性棘波和棘波，振幅减少，调节和调幅差，诱发试验不灵敏；饮酒史越长，饮酒量越高，异常率越高，但经过治疗和减少饮酒量后，异常脑电波可得到改善。酒精中毒者脑干听觉诱发电位(BAEP)检查有异常，表现为ⅲ、ⅳ、ⅴ波潜伏期延长，ⅲ-ⅴ波峰间期延长。部分CT显示脑萎缩。对酗酒者进行视觉诱发电位检查，发现视觉诱发电位潜伏期延长，振幅降低，主波群异常，晚成分出现率低，周期性不明显，侧优势消失。

这些结果都表明，长期大量饮酒会损害中枢神经系统的结构和功能。

普通脑电图、定量脑电图、脑诱发电位虽有助于脑功能损害的检测，但目前对酒依赖的诊断和疗效观察帮助不大，因为其敏感性和特异性都不高。

近年来，随着对酒精依赖遗传因素的重视，神经生理学的研究已从早期对酒精依赖患者的研究转向对尚未形成酒精依赖的高危个体，如酒精依赖父亲的儿子。在这些研究的结果中，有意义的是对事件相关电位中P3成分的研究，而N1、N2、P2、MMN、CNV的结果各不相同，其意义尚待确定。

BegleiteH，PorjeszB等(1984)以符合DSM-III酒精依赖诊断标准的25个父亲中的7 ~ 13个男孩为研究对象，检查他们的视觉P3，并与父亲没有酒精依赖的对照组男孩进行比较，发现高危酒精依赖男孩的P3振幅明显下降，从而提示P3振幅下降可能是高危酒精依赖男孩将来发展为酒精滥用的易感因素。从那以后，许多关于P3振幅降低和酒精依赖风险之间关系的研究已经开展。大多数结果支持P3振幅降低是酒精依赖易感性的生物学标志。这些结果从神经电生理学的角度支持至少一种类型的酒精依赖受遗传因素影响。

关于P3成分是酒精依赖易感性的标志这一观点，VanDerSteh(1998)回顾了相关文献。这些文献表明，P3符合酒精依赖易感性生物标志物的四个标准:①与酒精依赖或酒精依赖亚型有关；②遗传力；③在酒精依赖发生之前就存在；④伴有家庭酒精依赖。作者认为，虽然P3似乎是酒精依赖易感性最有希望和可能的标志，但它也可能与酒精依赖以外的其他行为障碍相关，因此可能缺乏特异性。

4.社会文化心理因素对酒依赖发生的影响。

(1)社会习俗:1979年，山东莒县银河大汶口文化墓发现酿酒、储酒、饮酒用陶器。由此可以推断，中国人在五千年前的于霞时代就开始酿酒和饮酒了。在漫长的历史中，饮酒不仅成为宫廷礼仪庆典、祠堂祭祀活动、文人浅唱的重要内容，也渗透到普通百姓的日常生活中。婚礼、葬礼和一年一度的聚会都会以饮酒为乐。喝酒在中国社会已经成为一种普遍接受的行为，在一些特定的场合是不可或缺的。一些文化拒绝饮酒。例如，伊斯兰教义认为喝酒是一种罪恶。所以，在伊斯兰社会，很少有酗酒者。

大多数文化都接受饮酒行为，但同时也对饮酒行为做出一些规范。这些规范一般都起到了防止过量饮酒造成伤害的作用。比如汉族社会是反对女性饮酒的，所以女性饮酒的比例比较低。再比如，我国自古就有“酒德”的说法。《尚书·酒专利》中提到“饮酒是唯一的祭祀”(祭祀时只能饮酒)；“无彝酒”(不常喝)；“抱团饮酒”(禁止人们聚集饮酒)和“禁止酗酒”(禁止过量饮酒)。

中国的一些少数民族，如云南的佤族、海南的黎族，崇尚狂饮，尊老爱幼，以酒待客。以前这些少数民族的酒精饮料多为家酿米酒，酒精度不高，喝几升也不会醉。随着与外界的接触越来越多，高酒精度的蒸馏酒开始流行，而狂饮的方式不变，因此与酒精相关的各种伤害更容易出现。

中国还有一个独特的现象就是酒入药，酒精饮料被赋予了各种医疗功能。中医经典《黄帝内经》曾提到“自古以来，圣人之作，作浓汤以备之”。意思是古人酿造醪酒的原因是留作药用。李时珍的《本草纲目》载有69种药酒方大。时至今日，市场上已经可以很容易地看到许多具有各种医疗功效的“药酒”。这种喝酒祛病强身的观念对于老年人来说不可小觑。

(2)经济因素:酒多由谷物酿造。所以在经济萧条的时代，酒精饮料变成了奢侈品，供不应求，喝酒带来的问题也相应少了。例如，1952年，我国酒类产品年销售量为64.6万吨，人均酒精饮料消费量不到1kg。到1996年，全国共有酿酒厂5万多家，从业人员2000万人，白酒年产量790万吨，人均酒精饮料消费量约10kg。供给的增加和供给的多样化客观上促进了饮酒行为的增长。

(3)心理因素:麦克莱兰和卡琳研究了喝酒的方式，得出结论:男人之所以喝酒，是为了获得主观的力量感:生理上感受到酒精带来的温暖，心理上体验到酒后的力量和优越感，社会上体验到别人对自己的尊重。

霍顿在20世纪40年代使用跨文化研究方法研究饮酒行为。他的研究方法和结论在今天仍然有意义。他指出“酒精饮料最重要的功能是缓解焦虑”。有人提出，吸毒者具有一些特殊的人格特征，如适应不良、过度敏感、冲动、对外界的耐受性差、漠视社会关系和社会义务等。但到目前为止，还不能确定是否存在一种具有成瘾倾向的特殊人格。

(2)发病机理

1.酒精代谢除少数酒精通过胃壁吸收外，大部分通过小肠到达血液。一般来说，吸收得越快，在血液中停留的时间越长，酒精的作用就越大。90%的酒精由肝脏代谢，在肝脏中被乙醇脱氢酶(ADH)氧化成乙醛，再被乙醛脱氢酶(ALDH)氧化成乙酸，最后氧化成二氧化碳和水，排出体外。只有10%通过肺部和肾脏排泄。体重60kg的人，平均每小时可代谢10克~ 12.5毫升酒精。

2.酒精对中枢神经系统的影响首先表现为皮层下释放。患者情绪激动，健谈，自制力下降，易怒，行为异常。随后，出现动作准确性差、步态不稳；最后出现中枢性抑郁，从昏睡到昏迷，严重者可死于中枢性抑郁。

3.个人素质

(1)遗传因素:家族研究发现，在酒精依赖患者的血亲中，酒精依赖患者的数量高于一般人群，酒精依赖患者一级亲属的酒精依赖风险是一般人群的4 ~ 7倍。双生子研究发现，同卵双生子的酒精依赖共病率明显高于双生子。关于寄养的子研究发现，后代酗酒与血亲关系密切，而与养父母关系不密切。此外，研究发现，发病年龄较早的酒依赖男性患者受遗传因素影响明显，而发病年龄较晚的女性患者受遗传因素影响较小。

(2)生化因素:东方人，如中国人、日本人、越南人、印尼人，体内乙醛脱氢酶水平低于西方人。饮酒容易使乙醛在体内积聚，释放出胺类物质，产生脸红、头痛、头晕、嗜睡、呕吐、心动过速等不良反应。所以酒精依赖的发生率比西方人低。

4.心理因素有人指出，酗酒者病前的人格特征往往是被动、依赖、以自我为中心、容易生闷气、缺乏自尊等。行为理论认为，饮酒可以明显缓解焦虑、悲伤等负面情绪；此外，饮酒能使饮酒者获得主观上的力量感、生理上的温暖感、心理上的力量感和满足感，所以饮酒行为很容易固定下来，久而久之就会上瘾。

5.社会文化因素中国酿酒、饮酒已有5000多年的历史，逢年过节、庆典、聚会饮酒已成为一种习俗。在中国，也有用酒泡药的习惯，赋予了酒各种医疗功能。而且随着人们生活水平的提高，对酒的需求也越来越大。这些都助长了饮酒行为的增加。

6.酒精造成的身体伤害。过量饮酒会造成严重的身体、心理和社会损害，对内脏器官和神经系统的损害明显。酒精是中枢神经系统的抑制剂，醉酒时可增加血脑屏障的通透性，所以酒精中毒对中枢神经系统的损害是广泛而严重的。进入组织的酒精排泄非常缓慢，因此许多酒精中毒患者往往会处于醉酒状态。神经系统损伤如外周神经损伤、癫痫和小脑病变，罕见并发症如视神经萎缩、基底神经节中央灰质出血、共济失调和更持久的痴呆。此外，头部外伤在酒精依赖患者中较为常见，可能因危险事故导致残疾。过量饮酒的身体并发症包括许多营养障碍，如肝硬化、胃炎、胃溃疡、肾硬化、心肌炎、急慢性胆囊炎，尤其是酒精引起的肝损伤的发生率越来越高。据英国统计，1959年至1975年间，在所有肝硬化病例中，酒精中毒引起的肝硬化年患病率增加了1/2至2/3(Saunders，1981)。肝硬化的死亡风险比平均值高10倍左右(Williams和Davis，1977)。1995年，美国有100，000例与酒精相关的死亡，占死亡原因的第四位。除了上述直接中毒对某些组织的影响外，还伴有不良饮食，如缺乏蛋白质和维生素b，患者普遍忽视健康，这可能导致他们容易感染。如急性和慢性感染，还包括身体并发症，如贫血、肌病、心肌疾病、结核病等。酒精中毒者的下一代，如胎儿，可产生胎儿酒精综合征(胎儿酒精综合征-Drome)，表现为出生体重低，智力低下，生长发育严重受损。

7.酒精引起的心理变化。酒精依赖还会导致人格改变，如自我中心意识增强，义务感、责任感和道德感下降，如对家庭和工作缺乏关爱，对亲人和家庭关心甚少，工作懒散不负责任，失职渎职。很多道德标准都降低了。也可由于性功能障碍(阳痿、早泄等。最多)，情侣关系紧张或破裂，也可见对性对象产生嫉妒或嫉妒妄想的观念。过度饮酒在焦虑或抑郁中并不少见。一些国家报道，约6%至20%的慢性酒精中毒患者自杀(Rit-son，1977)，约8%的出院患者在一年内自杀(凯塞尔和格罗斯曼，1965)。1993年的研究表明，24% ~ 35%的自杀者血液酒精含量呈阳性。

8.酒精造成的社会损害。据美国统计，1996年，与酒精有关的交通事故中有32万人受伤，1.7万人死亡。其他意外伤害，如跌倒(包括摔死)、溺水、烧伤等。，也有很高的比例与饮酒有关。它与酒精相关的暴力犯罪有关，包括人身攻击、强奸、虐待儿童和谋杀。1990年初进行的一项研究表明，60%的杀人罪犯在行凶时都喝了酒。1992年的一项调查显示，25%的强奸犯在犯罪前都喝过酒。慢性酒精中毒也与高离婚率和分居率密切相关。与酒精相关的问题也会带来经济损失。1995年，美国在酒精滥用、酒精依赖和其他相关障碍方面的支出为1665亿美元，其中225亿美元用于医疗保健，1193亿美元用于与饮酒相关的生产力损失，247亿美元用于与饮酒相关的其他损失，如交通事故、火灾和犯罪处置。