1.第三产程残留的胎盘处理不当，胎盘过早抽出。如果宫腔内有较大的胎盘缺损或副胎盘残留而未及时发现，残留的胎盘组织会变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当它死亡脱落时，它的基底血管破裂出血。临床表现常为长期红色恶露，反复出血甚至突然大出血和失血性休克，多发生在产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，子宫口松弛，有时残留组织堵塞子宫口。病人可能伴有发烧。b超检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有强光回声，有时有暗区。刮宫病理检查显示绒毛组织。

2.胎膜残留也可引起晚期产后出血，但主要表现为持续红色恶露时间过长，大出血少见。妇科检查发现子宫复旧不良，b超显示子宫内膜线不清，宫腔内有小的亮光回声。刮宫病理检查显示胎膜组织。

3.更多的正常蜕膜组织残留在蜕膜中，而不是在分娩后1周内脱落并随恶露排出。子宫畸形如双子宫、双角子宫等。，蜕膜容易剥离不完全，残留时间长，影响子宫复旧，易继发子宫内膜炎，导致产后晚期出血，一般发生在产后2周左右。临床表现与胎膜残留难以区分。b超显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有小的轻回声或液体暗区。刮宫病理检查仅显示蜕膜细胞和玻璃样变的红细胞，无绒毛。

4.子宫复旧不全或胎盘附着部位的子宫内膜修复。胎盘附着部位的血管在胎盘排出后有血栓形成，然后血栓机化，呈玻璃样，血管上皮增厚，管腔狭窄堵塞。胎盘附着边缘的子宫内膜向内生长，蜕膜深层残留的腺体和子宫内膜重新生长，使子宫内膜得以正常修复。这个过程需要6-8周。如果该部位感染，血栓脱落，血窦重新开放，就可能导致大出血。常发生在产后2 ~ 3周。妇科检查显示子宫增大变软，宫颈松弛。有时，大量血凝块被堵塞。按摩子宫，旧血和血块排出。b超显示子宫内膜线不清，第三产程无胎盘胎膜残留史，宫腔内无组织回声。刮宫时无胎盘绒毛，蜕膜或肌层残留大小不一的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜和肌层有炎症反应。

5.剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段横切口两侧。切口开裂的原因有:

(1)切口感染:子宫下段横切口紧贴阴道，术中失血及术后出血，胎膜早破，产程延长等诱因引起切口周围感染，组织坏死脱落，血管开放，大出血。切口裂开后感染加重，两者互为因果，导致切口难以愈合，尤其是无菌操作不严格。

(2)切口选择不当:切口过低时，由于靠近宫颈外口，此处组织结构多为结缔组织，愈合能力差；当切口位置过高时，位于解剖内口处。切口上缘是子宫组织，具有很强的收缩性和收缩力。分娩后胎儿变粗变短，下缘为宫颈组织，收缩性差，细长。缝合时，创面闭合不良，容易导致愈合不良。因为怀孕的子宫多为右撇子，切割时容易被甩，容易损伤左侧子宫血管。

(3)缝合不恰当:切口边缘配合不好，操作粗糙，活动性出血血管缝合不严密，尤其是切口两侧边角处血管未缝合，导致血肿形成；缝线太松或结太松不能有效压迫血管，缝线结太紧会切断血管和组织，缝线组织太多或太薄，肠线太粗、结太多，子宫全层穿透缝合会影响切口愈合，导致出血。

切口裂开患者常表现为术后3周左右突然出现无痛性阴道大出血，且反复发作，患者短时间内陷入休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血块，宫颈外口松弛。有时子宫下段切口处可触及凹陷、肿块或血块。此时不要强行撕扯或触摸“异物”，否则可能导致无法控制的大出血。

6.其他胎盘滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等。都可能引起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查、血或尿HCG测定、X线或CT检查、b超检查、刮宫病理检查。

7.症状多为产后恶露、恶臭、反复或突然阴道出血，可导致贫血、休克，甚至危及生命(图2)。

对于既往有人工流产史、胎盘植入史、产后出血史，或有产程延长、急性分娩、双胎、难产、宫内手术史、胎盘异常、胎盘外形、胎盘缺损或产后出血史者，应提高警惕。

1)可根据病史、临床表现、体征和辅助检查作出诊断。

2)诊断标准

(1)产后24小时，产褥期出现子宫出血，表现为产后恶露不洁，血色暗至红色，伴有感染时有恶臭。反复出血，少量或中等血量，大量出血可伴有血块，出血过多患者可能休克。

(2)有下腹痛、低热或产后低热史。

(3)子宫稍大且柔软，伴有感染时，子宫内或切口有压痛。切口处血肿形成可触及的肿块，子宫口疏松，有时触及残留的胎盘组织。

(4)血常规显示贫血和感染。

(5)B超检查显示剖宫产术后宫腔内有组织残留或子宫下段切口有血肿，愈合不良或子宫内有肿瘤灶。