辨证要点

1.辨外感、内伤、外感胁痛是由于湿热外感入侵肝胆，肝胆失于疏泄条，伴有寒气；表证，起病急，肝胆湿热，如恶心呕吐，目黄苔腻；内胁痛是由于肝气郁结，瘀血内阻，或肝阴虚所致，无恶寒发热等外在症状，起病缓慢，病程长。

2.区分气血一般来说，气滞主要是因为帐痛，而且飘忽不定，时轻时重。症状的严重程度与情绪变化有关；以瘀血疼痛为主，且疼痛固定，疼痛持续，局部拒按，尤其夜间，或胁肋下有硬块。

3.实虚证是由肝郁气滞、瘀血阻络、外感湿热所致。起病急，病程短，疼痛剧烈，脉有力。虚证是由于肝阴虚证，常由疲劳诱发，起病缓慢，病程长，隐痛，脉压长而不尽，脉弱。

治疗原则

胁痛的治疗重在肝胆，分虚实。宜理气活血通络，清热祛湿；虚证要养阴补血养肝。临床上，根据“痛不讲理”、“通则不痛”的理论，结合肝胆通络的基本病机，在各证型中应适当配伍疏肝理气、利胆通络的药物。

辨证论治

肝气郁结

症状:肋部疼痛，走路飘忽不定，甚至达到胸、肩、背，感觉不舒服时疼痛加重，胸闷，过度休息，嗳气，饮食减少，腹胀，舌苔薄白，脉细。

治疗:疏肝理气。

处方:柴胡疏肝散。

柴胡疏肝解郁，香附、枳壳、陈皮理气消胀，川芎活血通络，白芍、甘草急用止痛。所有的药方都起到疏肝理气止痛的作用。若气滞血瘀，胁痛剧烈，可加入郁金、川楝子、元胡、青皮，以增强理气活血止痛之功。如见心烦急躁、口干口苦、小便黄燥、舌红苔黄、脉弦等症状，可加栀子、黄芩、胆草等清肝结晶。如果伴有胁痛、肠鸣和腹泻。肝气亢盛，脾虚者，加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁，健脾止泻。如果伴有恶心呕吐，则是由于肝胃不和，胃不和所致。加半夏、陈皮、藿香、生姜止呕。

瘀血阻络

症状:肋部刺痛，固定，拒绝按压。疼痛持续，夜间尤甚，或肋下有肿块，或面色晦暗，舌紫暗，脉沉。

治疗:活血化瘀，理气通络。

处方:血府逐瘀汤。

桃仁、红花、当归、地黄、川芎、赤芍活血化瘀养血，柴胡行气舒肝，桔梗宣肺气，枳壳行气宽中，牛膝活血通络。如果血瘀严重，且有明显外伤史，应以祛瘀为主，选择复元活血汤。配以大黄、桃仁、红花、* *活血化瘀、散结止痛、当归养血化瘀、柴胡疏肝理气、天花粉消肿化痰、甘草。缓解疼痛和紧迫性，所有的药物混合。还可以加入三七，帮助祛瘀，创造新的功效。

湿热蕴结

症状:胁肋疼痛，压痛明显，拒按，或肩背部疼痛，伴有恶心呕吐，纳差油腻，口干口苦，腹胀尿少，或黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑。

治疗:清热利湿，理气通络。

处方:龙胆泻肝汤。

龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡疏肝理气，木通、泽泻、车前子清热利湿，生地、当归养血清热益肝。可加入郁金、半夏、青皮、川楝子，疏肝和胃，理气止痛。若便秘、腹胀为实热过湿、肠液耗伤所致，可加黄、芒硝清热、通便、藏阴。对于眼睛黄、小便黄、发热口渴者，可加入茵陈、黄柏、金钱草，清热利湿，利胆。久不愈者，三棱、莪术、丹参、当归尾等。可加入活血化瘀。对于湿热引起的胁痛，要及早祛邪，以免湿热固化，造成热毒，治疗困难。

肝阴虚

症状:胁痛，疼痛不止，乏力加重，口干咽燥，眼睛干涩，心烦头晕，舌红少苔，脉细。

治法:滋阴柔肝，理气通络。

处方:一贯煎。

这个方子是著名的疏肝方子。配方的原理是叶的“肝刚则脏，不软则湿，不可和”。在滋阴补血养肝的基础上，辅以通络止痛之晶，适用于肝阴不足、络弱所致的胁痛。生地黄、枸杞子滋补肝肾，沙参、麦冬、当归滋阴养血柔肝，川东子疏肝理气止痛。眼睛干涩、视力模糊者可加入决明子、女贞子；头晕者，可加钩藤、天麻、菊花；心热口苦者可加栀子、丹参。肝阴虚引起的胁痛，除了久病、体虚、失血等原因外，还因过多使用香、燥、理气晶体所致。一般来说，气滞则胀痛，患者有胀痛，但只是一会儿。若医者未能观察到病从虚起，急于求成，则应引以为戒，以为香、燥、调气、调能过多，伤肝阴。