(一)疾病的原因

脾脏本质上非常脆弱，血供丰富，受到外力很容易造成破裂出血。临床上将由直接或间接外力引起的脾脏损伤或破裂称为外伤性或创伤性脾破裂。外伤性脾破裂可分为开放性和闭合性。此外，还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。

外伤性脾破裂是临床上最常见的腹部损伤，通常由刀刺伤或弹片伤引起，常伴有其他内脏损伤，而闭合性脾破裂则由跌倒、拳击、车祸等直接或间接暴力所致。

(2)发病机理

脾外伤的高发生率可以用其创伤机制来解释。1965年Gieseler的实验证明，不仅左腹部的直接创伤可导致脾脏损伤，间接打击也可导致脾脏损伤。脾脏与胃壁的紧密结合和周围韧带的紧密固定限制了脾脏的突然运动，特别是当腹腔内压力急剧增加时，脾脏的上下两极非常狭窄，其膈肌表面弯曲成极其凸起的形状，而其底部过度拉伸，使脾脏容易横切。外伤时，脾脏内压力和胃内压力增加，同时脾脏内储血量增加，增加了受伤的可能性。

怀孕期间的间接冲击力也可能造成脾脏的突然损伤。即使是很小的血肿，也可能导致妊娠后期脾脏物质破裂。子宫扩张增加腹腔压力，脾脏进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定。这种情况下，腹压稍有增加，就可能导致脾脏更多的弯曲或破裂。

脾表面放射状分布的韧带张力的极端变化也可导致脾损伤。这种损伤机制可以解释机体快速减速过程中的脾脏损伤。直接外伤，如左上腹外伤，在脾外伤的病因中起次要作用。比如外伤时，在吸气的瞬间，脾脏就容易出现外伤。脾脏向尾侧和腹侧移动，脱离周围胸腔的保护，并处于应激方向。左肋弓的收缩损伤了脾脏。一般情况下，只有儿童和青少年的弹性胸廓可以发生，并常合并肋骨骨折，肋骨碎片可直接刺伤脾脏。

与腹部钝伤相比，腹部擦伤、刀伤、枪伤等穿透性损伤导致脾外伤的几率要小得多。左第六肋以下的所有伤口，包括子弹的入口或出口，都要考虑脾脏损伤和其他内脏损伤的可能。即使枪伤进出口远离左上腹，也可能发生脾脏外伤。减速的子弹进入腹腔时，往往能在皮肤或筋膜下穿行很长一段距离。动能较高的子弹往往会因周围组织(如腹膜组织)而转向，发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他器官。

脾裂伤多垂直于脾轴，沿脾段间边缘，不易损伤脾门附近的大血管，少数脾段血管受损。一般这种外侧撕裂伤出血量适中，出血时间短。纵向撕裂伤跨越脾段边界，常造成严重出血，40%的脾外伤为多发性脾撕裂伤。

脾外伤根据其损伤程度进行分类，从脾包膜的小撕裂伤到脾脏的完全破裂。仅有1/3的裂伤发生在脾的凸面，其他损伤常涉及脾门的损伤。脾脏凹侧撕裂伤往往比膈肌撕裂伤更危险，因为脾门被厚厚的脾实质和脾血管覆盖。

如果脾实质受损但脾包膜仍未破裂，就会出现包膜下血肿，直到脾脏受损，腹腔内出现大量积血时才容易被发现。如果脾包膜能承受压力，血肿吸收缓慢，形成纤维性瘢痕或假性囊肿。

一些轻微裂伤的出血往往自行停止，凹脾大血管的裂伤往往有大量腹腔积血，因其急性低血容量和休克症状，可迅速确诊。但这种出血或较大血管破裂偶尔能自行停止，可能是由于以下原因:脾血管压和循环血压下降，血栓形成，大网膜闭塞，血管内膜回缩，血管腔内血栓形成等。脾脏内血流的再分流也可能起作用，因为已经发现动静脉分流。

有时，尤其是儿童和年轻人脾脏损伤后，往往在手术中发现出血已经停止。因此，虽然脾脏已经大面积损伤，有时可能出现循环相对稳定的假象，但随时都可能发生再出血，尤其是在大量补液后。

1.脾破裂的分类

(1)中央性破裂:是脾实质深度破裂，浅表实质和脾包膜完整，脾髓内形成血肿，使脾脏逐渐增大，略膨出。这种脾破裂有三种结局:一是出血不止，血肿不断扩大，裂伤加重以致破裂；二是血肿继发于感染；第三，血肿可逐渐吸收或机化。

(2)包膜下破裂:指包膜下脾实质外围部分破裂，包膜仍完整，导致包膜下积血。

(3)真性破裂:是脾包膜和物质同时破裂，导致腹腔大出血。这种破裂最为常见，占脾破裂的85%以上。

2.脾破裂的分级原则上是对不同程度的损伤进行更多的处理。

(1)根据超声、CT、术中DSA及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)于1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下五级:

1级:包膜下血肿，无扩张，表面积小于10%，包膜撕裂时不出血，深度小于1cm。

2级:包膜下血肿，面积10% ~ 50%，或实质内血肿直径小于5cm，包膜撕裂致活动性出血，或实质撕裂伤，深度1 ~ 3 cm，但未伤及脾小梁血管。

3级:包膜下血肿可扩大，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂伴活动性出血，实质血肿大于5cm，或可扩大，实质裂伤深度大于3cm或脾小梁血管损伤，但脾段血供未丧失。

4级:实质内血肿破裂伴活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大片脾组织血供丧失(25%以上)。

5级:脾脏完全破裂，脾门血管损伤，全脾供血丧失。

(2)2000年9月在天津召开的第六届全国脾外科学术讨论会通过了脾损伤程度分级标准，由中华外科学会脾外科组和协作组推荐为全国统一标准。

1级:脾包膜破裂或包膜及实质轻度损伤。术中所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

2级:脾裂伤全长5cm，深度≥1cm，但不累及脾门，或脾血管受损。

3级:脾破裂，脾门或脾脏部分破裂，或脾叶血管损伤。

4级:脾脏广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉干受损。