临床表现

1.临床表现临床表现因肝病类型、肝细胞损害程度、发病原因、诱因不同而不同。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现复杂多变，早期症状的多变性是本病的特点。但也有其共同特征:体现在神经精神症状和体征上。既有原发性肝病的表现，又有其独特的临床表现，一般表现为性格、行为、智力、意识障碍等方面的改变。脑病的临床表现分类如下:

(1)发病:可急可缓。急性肝性脑病起病迅速，前驱期极短，可迅速进入昏迷。多数在出现黄疸后昏迷，也有部分在出现黄疸前因意识障碍被误诊为精神病。慢性肝性脑病起病隐匿或渐进，往往初诊不易发现，容易误诊漏诊。

(2)性格改变:往往是这种病最早的症状，主要是原本外向的人抑郁，原本内向的人欣快，健谈。

(3)行为改变:刚开始可能仅限于一些“非正式”的行为，如乱涂乱画、洒水、随地吐痰、乱扔纸屑和烟头、乱摸、随地大小便、随意拖动房间内的桌椅等无意义的动作。

(4)睡眠习惯改变:常表现为睡眠倒置，有人称之为“脓疱瘤”。现已发现这种现象与患者血清中褪黑激素分泌紊乱有关，提示患者中枢神经系统兴奋和抑制功能紊乱，往往预示着肝性脑病即将到来。

(5)肝臭的出现:是体内含硫氨基酸的代谢中间体(如甲硫醇、乙硫醇、二甲硫醚)因肝衰竭经肺部呼出或经皮肤散发的特征性气味。一些学者称这种气味为烂苹果、大蒜、鱼腥味等。

(6)扑翼震颤:是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。不幸的是，并不是所有的病人都会有扑翼震颤。方法:当指导患者伸直前臂，张开五指，或手腕过度拉伸固定时，患者的掌指和腕关节可迅速屈伸，常发生1-2次/秒，或5-9次/秒，并常伴有手指的侧向运动。此时患者可伴有整个上肢、舌、下颌的轻微震颤和步态共济失调。或者在一边，或者在两边。这种震颤不是特征性的，也可见于心力衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭等患者。震颤常于患者睡眠昏迷后消失，醒后仍可出现。

(7)视力障碍:不常见。但近年来，国内外文献报道逐渐增多。肝性脑病发生时，患者可能以视力损害和失明为主要临床表现。这种视力损害是短暂的、功能性的，可以随着肝性脑病的加深而加重，也可以随着肝性脑病的恢复而恢复。其发病机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，是多种因素共同作用的结果。目前，这种视力障碍的命名还没有完全统一。为了全面反映肝、脑、眼三者的关系，笔者曾将这种表现称为“肝脑眼综合征”。

(8)精神发育迟滞:随着病情的进展，患者的智力发生变化，表现为时空概念不清、文字概念模糊、咬字不清、思维混乱、书写困难、计算计数能力下降、数字连接错误等。这也是早期诊断肝性脑病的一种简单可靠的方法。

(9)意识障碍:精神发育迟滞后出现明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射消失。也有从躁狂状态逐渐进入昏迷状态的人。

但肝脑变性肝性脑病的主要临床表现有:智力低下、构音障碍、记忆力减退、智力低下、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等。但没有明显的意识障碍。

2.临床分期为了便于早期诊断和指导治疗，肝性脑病往往根据患者的临床表现进行临床分期。但对其临床分期的报道并不一致，有的分为三期、四期、五期甚至六级。目前大多数学者认同Davidson根据其临床表现将肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏迷期和昏迷期。但是，每个时期之间没有明确的界限。

(1)I期(前驱期):出现轻度人格改变和行为障碍。表现:性格变化中的抑郁或欣快，行为变化中的无意识动作，睡眠时间变化中的睡眠倒置。翅膀震颤(-)，正常反射，病理反射(-)，脑电图正常。

(2)第二阶段(昏迷前):主要表现为意识模糊、睡眠障碍、行为障碍。表现为定向障碍、计时障碍、计算能力下降、书写无定向能力、语言不清、人物概念模糊、扑翼震颤()、正常反射、病理反射()、膝腱反射亢进、踝阵挛()、肌张力增高。可出现随意运动和运动障碍，脑电图可出现对称θ波(每秒4 ~ 7次)。

(3)ⅲ期(嗜睡):主要为嗜睡和精神错乱，表现为患者大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或躁狂性障碍，扑翼性震颤()，肌张力明显增强。脑电图处于第二阶段。

(4)第四阶段(昏迷):在这个阶段，病人是完全无意识的，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激仍有反应(如正眶反射)和姿势不舒服，腱反射和肌张力仍亢进，因患者不配合体检而不能诱发扑翼震颤。深度昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常放大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛()，过度换气，脑电图上出现极慢的δ波(1.5 ~ 3次/秒)。

3.临床分型

(1)临床上，肝性脑病常根据其发生发展分为急性型和慢性型。

①急性型:由急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物、毒物引起的暴发性肝衰竭引起的肝性脑病。肝细胞大量或大量坏死的结果是，残存的肝细胞无法维持机体的正常代谢，造成代谢失衡。体内的代谢毒物得不到有效的清除和积累，导致中枢神经系统功能紊乱。又称内源性肝性脑病或非氨性肝性脑病。

临床表现:常无诱因，起病急，病程短，前驱期短或无前驱期。患者往往在短时间内迅速陷入昏迷，消化道和全身症状明显。体征:早期可出现肝脏肿大，摸、按、敲疼痛，肝脏浊音边界逐渐缩小。大部分没有门静脉高压，扑动性震颤很少见。肝功能黄疸明显增加，转氨酶明显升高，严重者酶胆汁分离，凝血酶原时间延长，血胆固醇下降。此型病情危重，预后极差，病死率极高，且多为短期死亡。幸存者会发展成坏死性肝硬化。

②慢性型:由各种原因引起的慢性肝病、肝硬化或门体分流术，常导致肝细胞变性坏死，肝细胞再生修复。而再生肝细胞功能不全，导致代谢失衡，体内有毒物质不能有效清除，或来自门体分流的有毒物质直接进入体循环，导致中枢神经系统功能障碍。该类型患者脑组织常出现星形细胞肥大增多、大脑皮质变薄、局灶性坏死等病理改变。这种类型属于外源性肝性脑病，也称为氨性或门体分流性脑病。

临床表现:常有诱因，起病缓慢，病情不同程度，反复发作，消化道和全身症状，但神经精神症状较轻，反复发作后可逐渐出现不可逆的神经精神症状。体检可显示肝硬化、门静脉高压，常出现扑翼震颤。实验室检查肝功能变化不严重，后期可加重。此型在去除诱因后积极治疗可恢复，预后较好，但常因其他并发症在疾病晚期死亡。

(2)肝性脑病除上述急慢性外，还有其他特殊类型。

①肝脑变性型:由于自发性或门体分流手术，肠源性毒性物质不断分流至体循环，反复作用于中枢神经系统，引起神经细胞变性，临床上出现智力低下、记忆力减退、精神障碍、运动僵硬或共济失调，但无意识障碍。也被称为获得性肝脑退化。

②肝性脑脊髓炎:晚期肝硬化患者，除脑细胞广泛变性外，皮质脊髓束、皮质脊髓束和脊髓后角也可出现脱髓鞘病变。临床症状包括下肢无力、步态不稳、四肢震颤、肌腱反射亢进、脑电图广泛损害。其中，有脑和脊髓临床表现者称为肝性脑脊髓炎；那些有突出脊髓疾病的被称为肝性脊髓病。

肝脊髓病的基本病理改变是肝硬化，脊髓以脱髓鞘为主。外侧索中的锥体束最为明显，并伴有轴突变性和消失，取而代之的是胶质细胞，多影响颈髓以下的脊髓。但小脑和小脑的病变与肝性脑病并无本质区别。临床上主要在急慢性肝病的基础上出现以下表现:一般始于双下肢行走困难，呈剪刀状或痉挛性步态，逐渐出现双肢。下肢肌无力，肌张力明显增高，膝腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无感觉障碍和括约肌障碍引起的尿失禁，可出现部分肌萎缩。脑脊液一般正常，脑电图可能有也可能没有异常，脑部CT、脊髓造影、脊髓MRI等检查正常。肌电图表现为运动神经元的改变，该病的治疗无特异性。以综合治疗为主，另外可给予大剂量维生素、复方丹参、前列腺素。也有学者认为门体分流缩窄或肝移植可以治疗此病。

③亚临床肝性脑病:近年来研究提出。这类患者往往没有肝性脑病的临床表现，能胜任一般工作。常规检查无明显异常，但完成常规精神运动测试(如绘画或数字连接)时，其能力受损。由于大脑的萎缩和脑血流量的减少，患者的智力测试(尤其是操作能力)和脑诱发电位异常，如高空作业、机械、驾驶等。，容易发生事故或车祸。如果早做诊治或跳槽，可以避免潜在的意外或进一步发展为临床肝性脑病。这种类型也可能是肝性脑病的亚临床期，随着肝病的加重，可能发展为慢性肝性脑病。Rikker等对9例亚临床肝性脑病患者随访一年，发现6例血氨和智力无变化，只有3例血氨升高的患者智力下降，发展为临床肝性脑病。

诊断

1.早期诊断检查(智力检查)对于肝性脑病早期临床表现不典型的患者，除了仔细检查，密切观察病情外，还需要以下方法进行检查，有助于早期诊断。由于该试验不需要特殊设备，成为一种实用、简单、快速、最有价值的诊断试验方法，适合基层医院使用。

(1)数字连接测试:在纸上随机打印25个阿拉伯数字，指导患者用笔按自然大小用线连接，记录连接时间，检查连接错误的频率。该方法简便易行，可早期发现患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，可作为判断疗效的指标。

(2)签名测试:患者可以每天签上自己的名字，如果字迹不完整，可以发现早期脑病。

(3)积木测试:如用火柴搭一个五角星，或画一张图，或做简单的加法或减法。

2.本病的诊断主要依据临床诊断，结合实验室检查进行综合分析。主要根据患者:

(1)有严重肝病和/或广泛门体分流(门静脉高压或门体分流术后)病史、临床表现和肝功能检查异常。

(2)出现一系列神经和精神症状。

(3)常伴有血氨升高和/或支链/芳香族氨基酸比例降低或倒置。

(4)脑电图或视觉诱发电位异常并排除其他原因。

(5)脑脊液压和常规检查正常；可以做出诊断。

(6)如果能找到肝性脑病的病因，更有利于诊断。

3.脑水肿的诊断通常根据颅内压增高的体征来判断脑水肿。而当患者处于肝性脑病ⅳ期(深度昏迷)时，颅内高压的特征并不明显。很容易把这个阶段的所有表现都归结为肝性脑病而忽略了脑水肿的存在，以至于很多患者在去世前都错过了脑水肿的诊断。如果肝性脑病患者出现深度昏迷，血压升高，脉搏慢而快，深呼吸，球关节膜明显水肿，用脱水剂如甘露醇治疗可迅速起效，脑水肿的诊断可成立。此外，头部CT和磁共振成像有助于诊断脑水肿。用颅内压监护仪监测颅内压是目前应用的一项重要技术。