(一)疾病的原因

大多数(90%以上)心绞痛是由冠状动脉粥样硬化病变引起的。当动脉粥样硬化病变引起的狭窄超过50% ~ 75%，心肌耗氧量增加，但冠状动脉血流量不能增加时，心肌缺血可导致心绞痛。其他心脏疾病，如主动脉瓣狭窄或反流，也会引起心绞痛，尤其是老年人。由于主动脉瓣退行性变，可使瓣膜增厚、僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄。严重时可导致冠状动脉血流量减少，引发心绞痛。先天性二叶主动脉瓣也可在老年形成严重钙化的主动脉瓣狭窄，导致心绞痛。风湿性主动脉瓣狭窄和反流也会引起老年心绞痛。此外，肥厚型心肌病、左心室流出道狭窄、主动脉夹层、梅毒、大动脉炎侵犯冠状动脉等均可引起心绞痛。一些心外因素，如严重贫血、甲亢、阻塞性肺疾病等，也会影响心绞痛的发作。

(2)发病机理

据报道，10% ~ 15%的变异型心绞痛患者冠状动脉正常。在这些病例中，右冠状动脉痉挛较为常见。大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化，其中高度狭窄占70% ~ 80%，临界狭窄占10% ~ 15%。如果血管痉挛发生在动脉硬化的血管中，它总是局限在狭窄的部分。

变异型心绞痛又称血管痉挛型心绞痛，本质上是冠状动脉痉挛，可突然、短暂地使冠状动脉直径缩小，导致心肌缺血。冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的发病机制，已被大量冠状动脉造影证实。然而，确切的发病机制尚不清楚。目前认为冠状动脉痉挛的原因是多种因素相互作用的结果。自主神经张力的异常变化和冠状动脉内皮细胞的功能障碍是发病机制的两个重要方面。

1.自主神经张力的异常变化是增强交感神经活动的功能。冷压试验是一种交感神经反射刺激因子，可促进冠状动脉痉挛。变异型心绞痛(VA)患者的心脏质谱分析显示，VA发病前5分钟，低频成分(Lf)增加，表明交感神经活性增加，即交感神经的高反应性可能触发冠状动脉痉挛。

交感神经兴奋一般说人类中，α肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉收缩，β肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉扩张。以下刺激可通过交感神经兴奋引起反射性冠状动脉痉挛，如寒冷、剧烈疼痛、情绪激动或运动。虽然交感神经活性增加在变异型心绞痛中起作用，但其他研究表明，副交感神经活性增加和交感神经与副交感神经之间的不平衡可能在变异型心绞痛的发病机制中起重要作用。乙酰胆碱(Ach)是副交感神经的神经递质，冠状动脉痉挛是由Ach的胆碱能效应直接引起的。Lanza等通过心脏质谱分析发现，变异型心绞痛患者心肌缺血心电图表现前2 m2分钟，高频成分(HF)下降，提示神经活性降低。本研究表明，心脏迷走神经驱动力的降低和相关的交感神经兴奋的结合可能是诱发冠状动脉痉挛的最终机制。

2.内皮细胞功能障碍冠状动脉内皮细胞的功能障碍被认为是变异型心绞痛发病机制的一个重要方面。在正常的血管内皮细胞中，血管张力取决于血管收缩剂和血管扩张剂之间的平衡。血管收缩剂主要包括内皮素、血管紧张素ⅱ等。血管扩张剂主要包括内皮细胞衍生的舒张因子(EDRF)和前列环素(PGZ2)。当血管内皮细胞受损时，内皮细胞衍生的收缩因子(EDCF)和其他局部因子如白细胞介素、5-羟色胺和乙酰胆碱(Ach)增加，而EDGF和PGI2减少，导致失衡和冠状动脉痉挛。

诱发变异型心绞痛发作的其他因素有:①吸烟是变异型心绞痛的重要危险因素。吸烟不仅可促进动脉粥样硬化，还可增加冠状动脉张力，增加氧耗，减少冠状动脉血流量，导致心肌缺血引起的冠状动脉痉挛。②冠状肌细胞细胞器内Ca2含量增加。③花生四烯酸代谢紊乱，血小板聚集增加，TXA2/PGI2失衡。④ α受体兴奋。⑤高胰岛素血症和胰腺抵抗是变异型心绞痛的危险因素，可引起早期动脉粥样硬化性病变，继而发生梗阻性病变。