(1)治疗

腹主动脉瘤的主要治疗方法是外科手术。自1951年DuBost首次成功进行腹主动脉瘤切除和人工血管移植手术以来，这种手术经过不断改进，在世界范围内被广泛接受。虽然自20世纪70年代以来，腹主动脉瘤的手术死亡率已经下降到很低的水平，但这并不意味着所有腹主动脉瘤患者都需要立即手术治疗。只有当肿瘤破裂的风险大于手术的风险时，手术才是正确的选择。

1.手术指征

(1)腹主动脉瘤直径大于或等于6厘米。

(2)动脉瘤伴有疼痛和压痛。

(3)随访证实动脉瘤持续增大。

(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成，导致远端血管栓塞。

(5)动脉瘤压迫胃肠道、胆道等周围器官，呈现压迫症状。

(6)虽然动脉瘤直径小于6cm，但动脉瘤局部壁薄，并伴有子瘤。

2.术前评估和准备。大多数腹主动脉瘤患者有多个重要器官的器质性疾病。因此，术前必须对所有系统进行检查和评估，以最大限度地防止可能出现的并发症。

(1)心血管状态的评估:血管疾病患者常伴有冠心病、心脏瓣膜病、严重心律失常、高血压等心血管疾病，对手术耐受性差，手术风险大，死亡率高。因此，在手术前，需要详细了解患者的心功能和心脏疾病的种类，对手术的耐受性做出正确的估计。除了一般实验室和心电图检查外，对于复杂心脏病患者，根据具体情况选择一些其他检查。超声心动图，尤其是多普勒检查，对了解心脏功能储备有积极价值。无论何种心脏病，一旦发生心力衰竭，除非是紧急抢救手术，否则只能在心力衰竭得到控制后3 ~ 4周进行手术。心绞痛可以区别对待。如果是紧急操作，可以在监控条件下进行救援操作。除非是抢救病人，6个月内最好不要给心梗病人做择期手术；术前应尽可能控制严重高血压和心律失常。

(2)脑血管状况评估:了解脑的血供和侧支循环，除询问是否有脑血管硬化病史或表现外，还需检查双侧颈动脉的搏动、震颤和杂音，应用颈总动脉压迫试验检测脑的侧支循环，并进行眼底检查、脑电图、脑血流图、光电容积计测量眶上动脉血流量、b超、ct和脑血管造影。

(3)肺功能评估:术前常规拍胸片，了解肺部情况，对行动不便者可做动脉血气分析，可检测呼吸系统通气和酸碱平衡。

(4)肝肾功能评估:为判断手术耐受性提供依据，并作为术后全身抗凝或肝素或香豆素衍生物溶栓治疗的参考。

(5)术前必须严格控制局部和全身感染，防止术区感染、脓毒症、吻合口破裂、人工血管感染等严重并发症。预防性应用抗生素非常重要。

(6)凝血功能的评估:术前需测定出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、优球蛋白溶解时间等。，从而了解凝血功能，作为术后抗凝或溶栓的依据。已进行抗凝治疗的患者，术前48 ~ 72h停用，或术前注射抗凝药物。肝素可被硫酸鱼精蛋白拮抗；使用香豆素衍生物，可以静脉注射维生素K1，直到凝血时间和凝血酶原时间恢复正常。

(7)控制糖尿病:20%的血管外科患者伴有糖尿病。术前控制糖尿病对手术的安全性和并发症的预防非常重要。

(8)纠正水电解质失衡和酸中毒，降低手术风险。

(9)检查下肢动脉血流，记录下肢动脉脉搏，多普勒测量踝/肱指数(ABI)，可作为术中、术后观察人工血管和下肢动脉是否通畅的对照。

3.麻醉腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行。近10年来，大多数血管外科医生和麻醉医生越来越多地使用全身麻醉联合连续硬膜外导管。这种方法的优点是可以减少应激反应。术后通过导管给药缓解疼痛，有利于患者咳嗽、咳痰，预防呼吸道感染。术前应用β-肾上腺素受体阻滞剂有利于降低心率、心肌收缩力和血压，术后因心脏原因死亡明显减少。

4.有两种手术方法:经腹腔和腹膜后。大多数患者通过腹膜进行手术。而主张腹膜后入路的人认为，腹膜后入路由于不开放腹腔，可以减少术后肺部并发症和肠麻痹的发生率，加快术后恢复。但根据最新文献报道，两种手术入路在手术时间、阻断时间、出血量、肺部并发症、胃肠功能、术后恢复时间等方面无明显差异。虽然腹膜后入路显露右肾动脉和右髂动脉有许多困难，但在治疗反复腹部手术、炎性腹主动脉瘤和肾动脉上段腹主动脉的患者时有很大优势。

5.手术步骤

(1)经腹膜:

①仰卧位，正中切口或横切口。正中切口快速，暴露充分，但术后易引起肺部并发症。横切口略高于或低于脐部水平，进入和闭合腹部需要较长时间，但可能降低术后肺部并发症和切口疝的发生率。

②入腹后要彻底探查肝、胆、胰、胃肠道、盆腔。如发现腹部意外病变，将根据其性质决定手术方案:可同时进行肾切除、卵巢切除等清洁手术；症状性胆结石可以在动脉瘤手术和缝合闭合后进行腹膜后治疗。可切除的胃肠道肿瘤和腹主动脉瘤应分两期手术。并根据疾病的严重程度，决定哪一种应该优先考虑。对于晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病，应终止手术。

③将横结肠向上推，分离特雷兹韧带，将小肠向右推，从胰腺下缘至肠系膜根部左侧髂动脉纵向切开腹膜，暴露肿瘤。

④解剖肿瘤附近腹主动脉的前壁和左右侧壁。必要时可将左肾静脉向上拉，甚至临时切断，以利显露。主动脉后腹壁不需要游离，以免损伤腰椎动静脉。

⑤肿瘤远端双侧髂动脉的前、内、外侧壁解剖应游离于相对正常的动脉壁，避免夹伤。不应分离动脉后壁，以免损伤髂静脉。分离髂动脉时，应注意识别和保护双侧输尿管和盆腔自主神经。

⑥阻断前瘤内注射肝素(50 ~ 150 U/kg体重)抗凝。腹主动脉在动脉瘤近端肾动脉下阻断，动脉瘤远端双侧髂动脉阻断。

⑦纵向撬动肿瘤前壁，清除所有附壁血栓。缝合腰动脉和骶正中动脉，在要进行吻合的动脉前壁做一个横向半圆形切口。

⑧用合适长度和直径的聚四氟乙烯或涤纶人造血管与自体动脉连续外翻端端吻合。当动脉瘤不累及髂总动脉时，可采用直型，当累及髂总动脉时，应采用分叉型人工血管。在远端吻合结束之前，应该暂时放松近端阻塞，以便于排出气体、血凝块或动脉斑块碎片。如因病变导致髂总动脉和髂外动脉不能吻合，可将人工血管与腹股沟韧带下的股动脉端端吻合。肠系膜下动脉在以下任何一种情况下都不需要重建:a .动脉直径小；b .回血好；c .阻塞后乙状结肠颜色正常；d .至少一条髂内动脉通畅。否则应在肠系膜下动脉起始处切开环状腹主动脉壁(Carrel补片)，将动脉再植于人工血管上。

⑨缝合移植血管周围的动脉瘤壁，关闭腹膜后。查足背动脉脉搏，排除远端栓塞的可能。逐层闭合腹部。

(2)腹膜后入路:取左肩抬高45 ~ 60度，臀部相对水平的体位。大多数切口是从肚脐和耻骨联合的中点沿着腹直肌的侧边缘到第11或12肋尖。如需显露右髂动脉，可将切口下端延伸至右下腹，或另作右下腹切口显露。因为脾脏比肝脏更容易游离，所以通常由左侧切口显露。

肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉，邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙入路。打开肿瘤后，可通过插入球囊导管阻断右髂动脉。人造血管移植是通过腹膜。如果吻合后不能确定肠道血供，可打开腹膜观察。

6.特殊情况的处理

(1)肾动脉以上腹主动脉瘤的治疗:如果腹主动脉瘤累及至少一条肾动脉，且肿瘤上极仍在膈脚以下，则称为肾动脉以上腹主动脉瘤，仅占腹主动脉瘤的5%。由于手术复杂，死亡率高(4% ~ 10%)。多数外科医生主张肿瘤直径应比肾动脉下腹主动脉瘤直径大1cm。目前，克劳福德方法广泛应用于外科手术。一般采取左腹膜后切口或正中切口，经肾后间隙显露腹主动脉。如有必要，可以打开光圈以方便曝光。近端阻滞的位置取决于肿瘤上极的位置和腹主动脉的动脉硬化程度。如果肿瘤不累及肠系膜上动脉，且肾动脉与肠系膜上动脉之间的腹主动脉无严重硬化，腹主动脉可在此处阻断，否则应阻断于腹干以上。如果肿瘤累及腹腔干和肠系膜上动脉，应切取包括腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉开口的腹主动脉补片，近端吻合后再植于人工血管上，然后将左肾动脉单独再植于人工血管上。对于肾动脉下腹主动脉瘤，可斜阻断于右肾动脉下，只需再植左肾动脉。近端吻合后，应将阻断钳移至肾动脉下的人工血管，再进行远端腹主动脉或髂动脉吻合。肝脏、小肠和肾脏一般能耐受30 ~ 45分钟的缺血。术中可在肾动脉和肠系膜上动脉灌注冰盐水，以减轻器官缺血性损伤。由于近端阻滞位置较高，术中血流动力学变化较大，因此对麻醉的要求也较高。

(2)原发性下腔静脉瘘的治疗:一旦发现原发性下腔静脉瘘，必须尽早手术。即便如此，死亡率仍高达30%。根据患者术前情况，给予利尿、强心治疗，并持续至术后。术中应加强对呼吸循环的监测。它与选择性腹主动脉瘤暴露相同。阻断腹主动脉，切除肿瘤后，立即将30ml球囊阻断导管插入下腔静脉，注入生理盐水。这样，下腔静脉的回血就会大大减少。立即用3-0脯氨酸缝线连续缝合破口，提起缝线，排空球囊，拔出导管，继续缝合破口。其他步骤与选择性腹主动脉瘤手术相同。术后除常规治疗外，还要特别注意循环、呼吸、肾功能，有时需要补充血浆白蛋白。

(3)腹主动脉肠瘘的治疗:腹主动脉肠瘘发生率不高，但危险性较大。一种是大腹主动脉瘤侵蚀破入肠道；一种是腹主动脉瘤切除后，人造血管与主动脉吻合处的假性动脉瘤破入肠内，多在十二指肠第四段。治疗方法是修复受影响的肠段，彻底清除病灶周围，结扎腹主动脉的远端和近端，然后进行腋-股动脉旁路术。如果手术野污染比较轻，也可以考虑原位人工血管移植。术后要加强抗生素的使用。

(4)伴发腹腔疾病的治疗:腹主动脉瘤往往是在其他疾病或健康体检时偶然发现的。当然，在体检或腹主动脉瘤手术中也会发现其他疾病。治疗原则是优先解决患者最危及生命的问题。如果腹主动脉瘤直径大于6cm且有症状，其他疾病为良性，或者虽为恶性，如结肠癌，但无梗阻等症状，可以先治疗腹主动脉瘤。如果结肠癌已经并发肠梗阻，应先治疗，待动脉瘤治愈后再治疗。总之，要根据患者的具体情况来决定轻重缓急。一是避免手术过大，二是避免手术野污染。当满足这两个原则时，可以同时执行两种或多种操作。

7.术中和术后并发症

(1)出血:术中出血多发生在血管损伤。左肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉是最易受损伤的部位。值得注意的是，近端吻合时，如果用力过大或宿主动脉较弱，可能会在不被察觉的情况下撕裂主动脉，动脉夹取出后会出现不可控制的出血，因此需要根据宿主动脉的病理程度进行穿线打结。出现这种出血时，可以用手指按压肾脏的上腹部主动脉，再次用动脉钳阻断主动脉，用细线轻轻缝合，在吻合口的修补处加一小块肌肉并结扎。最危险最难处理的就是左髂静脉的损伤。情急之下盲目压迫止血，撕裂裂隙累及下腔静脉。静脉损伤后不要惊慌。用食指探查并适当按压出血点，然后慢慢移开手指，找到破口，迅速缝合。肿瘤颈部显露时，如果不熟悉解剖关系，难免损伤肠系膜下动脉和左肾静脉。肠系膜下动脉可以结扎，但肾静脉流量很难控制到500ml/min。术后失血性休克主要来源于腹腔内出血，主要来源于吻合口，主要来源于近端吻合口。术后如果输血后血压不能维持，除了心源性休克，要考虑内出血。必须立即重新剖腹探查，逐层检查伤口，逐一检查吻合口和可能受损的血管。找到后修复出血部位。吻合口出血或破裂是术后死亡的重要原因。吻合口出血的唯一治疗方法是外科止血。任何不必要的“观察”都会导致严重的后果。宿主动脉状况不佳，人造血管和缝线材料不良，手术技术失误，都可能导致术中大出血。此外，病人的肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置偏高等。都会使操作变得困难，使用过时的仪器和材料也会限制操作者的操作。

(2)医源性损伤:术中分离可能损伤其他器官，如十二指肠、结肠、脾脏、输尿管等。输尿管损伤多发生在巨大腹主动脉瘤、炎性腹主动脉瘤和破裂腹主动脉瘤的修复中。一旦发生损伤，要插入连接肾盂和膀胱的“J”管，用7-0可吸收缝线间断修补破损处。术后应进行b超或CT随访。如果出现漏尿，可以在b超引导下放置导管进行引流。术后1 ~ 3个月拔除“J”管。术中脾脏损伤多为过度牵引所致。脾切除术是可行的，以避免术后迟发性出血。

(3)“钳夹松脱性低血压”:人工血管吻合完成，动脉钳夹取出，腹主动脉及以下动脉血流开放后，有时会出现“钳夹松脱性低血压”现象。这是由于主动脉阻断时，心脏后负荷突然降低，下肢组织内积累的酸性代谢物、钾离子和心肌抑制剂集中反流所致。手术医生应与麻醉医生密切配合，正确应用血管活性药物，并在吻合完成时逐渐松开动脉夹，可防止“松开夹导致低血压”。当出现“松钳引起的低血压”时，操作者可用手指或动脉钳再次阻断主动脉，待血压恢复正常后，再按上述方法开放主动脉。

(4)多器官功能衰竭:多器官功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤术后死亡的主要原因。在现代ICU的监护下，病人术后很少死于单器官衰竭。多数老年患者术前已有心、肺、肾、脑疾病基础，MOF常继发于呼吸道感染后多器官缺氧。

(5)合并冠心病:30%的腹主动脉瘤患者术前合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，术后心脏并发症多发生在术后前两天。常见的为心律失常和心肌梗死，发生率约为15%。通过有效缓解疼痛，降低应激反应，降低心脏前负荷，控制血压和心率，减少氧耗，保证氧分压，有利于预防心肌梗死。当患者的红细胞压积低于28%时，容易诱发术后心肌缺血，必须纠正。

(6)合并慢性阻塞性肺疾病:约30%的腹主动脉瘤患者术前合并慢性阻塞性肺疾病。术后限制腹式呼吸，以致因痰液阻塞而发生呼吸道感染。大量输血患者肺毛细血管内纤维蛋白沉积可能阻碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，高达12%。正确使用抗生素和呼吸机，帮助排痰和有效镇痛是有效的预防措施。

(7)肾功能不全:约占术后肾功能不全的12%。虽然肾功能衰竭需要透析的发生率不高，约6%，但会给术后恢复带来很大障碍。血液透析需要抗凝，这是大手术后的禁忌症。约28%的腹主动脉瘤患者术前有肾功能不全，但需要透析的患者一般不会选择手术。术中阻断肾动脉以上的主动脉使肾脏缺血，阻断过程中动脉粥样硬化斑块脱落进入肾动脉，都是肾功能损害的可能原因。透析是治疗肾衰竭的唯一方法。

(8)下肢动脉缺血:下肢动脉缺血是腹主动脉瘤手术后常见的并发症，来源于人工血管和自体动脉因故闭塞。术后动脉闭塞最常见的原因是手术技术不佳。吻合的时候，血管的前后壁是缝合在一起的，动脉当然是阻断的。内膜粗糙损伤、内膜斑块游离脱落、吻合口边缘内翻、扭结或狭窄、出口通道血管继发血栓形成也是常见原因。如果术后很快发现动脉闭塞，首先要考虑技术失误，血管痉挛很少见。良好的手术操作，防止血管成角或扭曲，术中注意血管通畅是防止术后动脉闭塞的关键。术后动脉闭塞应立即探查。如果是血栓形成，要用Fogarty球囊导管和抽吸法清除血块。如果发现移植的血管有角度或扭曲，一定要矫正，必要时再做一次血管吻合。如果吻合口没有缝合好，要重新缝合。远端血管出口的通畅与血管重建的成功密切相关，出口狭窄或阻塞容易导致吻合口血栓形成。因此，术前或术中血管造影、术中Fogarty导管探查远端动脉、了解输出通道的通畅情况是非常重要的预防措施。现有的下肢动脉硬化、高凝状态、血流缓慢也是造成术后动脉闭塞的因素。当血小板粘附在血管粗糙的内膜或移植血管的吻合口时，容易引起凝血成分局部聚集，从而形成血栓，堵塞管腔。进行动脉重建时，需要阻断血流，使远端血管床血压下降，血流减慢，血液停滞，组织缺氧，发生代谢性酸中毒，容易导致血栓形成。因此，如果需要阻断血流10min以上，应向被阻断的远端动脉腔内注射20 ~ 40 mg肝素。防止继发性血栓形成。此外，出血过多、休克或心力衰竭可引起血流减慢和组织灌注不良，导致代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放，导致组织损伤、细胞坏死和凝血活酶释放。血流中凝血活酶增多，血流缓慢，造成血液高凝状态。因此，术中应在远端动脉注射肝素，术后可酌情选择抗凝或抗血小板治疗。

(9)弥漫性出血:可由血友病、遗传性纤维蛋白原缺乏症等遗传性疾病引起。术前应详细询问病史，了解是否有皮肤黏膜淤滞、反复流鼻血、牙龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史。，结合实验室检查即可作出诊断。重要的是要考虑手术对凝血功能的影响，比如大量输血后，患者血小板明显减少，血小板活性系数降低，血浆中第ⅷ、ⅷ因子的活性储存后大大降低，等等。此外，肝脏疾病、维生素K缺乏和弥散性血管内凝血(DIC)也会引起弥漫性出血。对于术后原因不明的出血，应确定凝血功能是否正常。如果部分凝血活酶时间延长，则内源性凝血系统异常。凝血酶时间延长说明外源系统异常。如果两者都延长，说明肝功能异常或维生素K缺乏。血小板数量在5万以上，功能正常，说明血液可以凝集。阿司匹林、抗组胺药和葡聚糖以及一些麻醉剂都会影响血小板的功能。查明原因后，应对症治疗。

(10)乙状结肠缺血:乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的近期并发症，发生率为3cm，髂动脉远端直径> 2.4cm，肿瘤颈部至肾动脉的距离。