视网膜脱离是视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离。原发性视网膜脱离是临床常见病。男女患者比例约为3∶2。患者多为30岁以上的成年人，10岁以下儿童少见。左右眼是有区别的，双眼发病率约占患者总数的15%。擅长近视。尤其是高度近视。症状如下。

1.症状大多数病例发病突然，视力下降或眼前有黑影。许多病例有先兆症状，如飞蚊症和闪光感。

视网膜脱离是神经上皮层的脱离。因为营养供给问题，视觉细胞首先受损，视觉细胞的受损首先影响蓝色视觉。正常眼睛的蓝色视野大于红色视野。在视网膜脱离的眼睛中，用白色、蓝色和红色视觉目标检查视野。视野缺损不仅在相应区域可见，而且发现了蓝色和红色视野的交点。

(1)蚊虫:可见于多种原因引起的玻璃体混浊。飞蚊症突然加重，要注意是否是视网膜脱落的前兆。病人抱怨说有一个黑影在他面前晃动。黑色的影子是烟雾状或斑点状或片状，它的形状经常变化，很像一只飞行的虫子。蚊子是玻璃体后脱离的标志。可能是视盘周围的胶质组织，在玻璃体后脱离过程中被撕脱而悬浮在玻璃体后皮质上，也可能是撕裂视网膜血管或撕裂与玻璃体有生理或病理粘连的视网膜组织而导致出血。近视突然出现这种漂浮物时，应散瞳，用间接检眼镜或三面镜仔细检查眼底，尤其是周边部分，以便发现视网膜裂孔或早期视网膜脱离。

(2)闪光感:玻璃体发生后玻璃体脱离，在玻璃体与视网膜粘连的地方，可牵拉、刺激视网膜，产生闪光感；或者脱离的玻璃体是眼球运动时撞击视网膜造成的。随着玻璃体从视网膜上完全脱离，这种症状可能会消失。闪光感也可能是视网膜脱落的先兆，要像飞蚊症一样引起足够的重视。是视网膜脱离最重要的症状，可以是脱离的前兆。玻璃体变性和视网膜病理性粘连者，眼球运动时玻璃体牵引刺激视细胞，产生闪光感。如果闪烁感持续存在，并且固定在视野的某个部位，就要警惕近期视网膜脱离的发生。已有视网膜脱离的患者也可出现闪光，这是液化的玻璃体从裂孔进入神经皮层下刺激视网膜细胞所致。

(3)视力损害:许多视网膜脱离可无任何先兆，视力下降为首发症状。视力变化随脱离部位和范围而异，后极部视网膜脱离视力突然明显下降。黄斑浅层脱离除视力下降外，还有视觉扭曲和近视。周边视网膜脱离可能没有自觉症状，但只有当脱离范围逐渐扩大并扩散到后极时，视力损害才开始。

(4)视野改变:视网膜脱离范围对应的位置存在视野缺损。视网膜脱离后，有患者注意到阴影像幕布一样从某个方向逐渐扩大。颞侧视网膜脱离的病例较为常见，颞侧视网膜脱离引起的鼻侧视野缺损正好在双眼视野范围内，有时不易被发现，往往在一只眼睛被遮住时才被发现。再比如下视网膜脱落，上视野有缺陷，但一般人抬头的机会较少。因为上视野被上眼睑遮挡，所以上视野的缺陷也可以忽略。

(5)中枢性视力损害:随视网膜脱离的部位和范围而异。后部分脱离时，视力突然显著下降，而周边部分开始时对中心视力无影响或影响很小。只有当脱离范围扩展到后极时，才出现中枢性视力障碍。

(6)远视:当周边脱离扩散至后极，发生浅层脱离时，除中心视力下降外，还出现视物扭曲、变小等症状。

2.孔源性视网膜脱离的体征，眼前节检查一般正常。在少数脉络膜脱离或长期脱离的病例中，房水可能有闪光或虹膜后粘连。玻璃体有液化或变性，可见玻璃体后脱离和/或上脱离。玻璃体中的粗色素颗粒是孔源性视网膜脱离的特征。

(1)眼底表现:少数视网膜脱离因玻璃体积血或重度混浊而查不出来，但大部分能看清眼底。如果脱离较浅，视网膜下液清澈，可透过视网膜看到脉络膜的黄红色或淡红色色调，但看不到脉络膜的正常结构。新的球形脱离，视网膜呈灰色或深灰色；过一会儿有波浪起伏，随着眼球的转动可以微微颤动。视网膜上血管壁的中央反射在脱离区消失，血柱在脱离的视网膜上呈暗红色蠕动。视网膜圆孔或泪孔常可见于脱离区。多为一孔(51.9% ~ 80.2%)。如果孔多，可以集中在一个象限，也可以分散。周边孔不易在检查中发现，孔或不规则孔常位于视网膜血管附近，应与出血相鉴别。

长时间脱离的视网膜在视网膜周围进一步变性增生，视网膜透明度明显降低，呈灰色，常呈皱缩或重叠状，视网膜上的裂孔可被遮盖而看不见。早期脱离的视网膜下液来自玻璃体，非常清楚。脱离较长时间后，脉络膜发生渗出反应，视网膜下液含较多纤维蛋白，变黄发粘。部分病例在脱离的视网膜后有散在的白色或黄白色点状沉积物，手术后随视网膜复位可完全消失。

玻璃体的增生不同于视网膜表面的增生。部分长期脱离的视网膜，视网膜极薄萎缩，但视网膜前增生不显著，仅视网膜下有增生条带。严重者玻璃体与视网膜粘连牢固，形成固定褶皱，常呈星形，多见于后极。严重增生可使视网膜完全脱离，仅附着于视盘和锯齿缘，呈漏斗状。更有甚者，视盘还被视网膜和增生组织覆盖，成为闭锁的漏斗。

视网膜脱离自行复位的情况很少，大部分需要手术。自复位后，脱离区及其边缘视网膜下可见不规则白线，视网膜血管在其上交叉。病变区还有脱色素斑或色素沉着，其色调与完好区不同。

(2)视网膜裂孔:封闭视网膜裂孔是治疗孔源性视网膜脱离的关键。因此，通过检查发现视网膜裂孔是非常重要的。然而，由于孔的形状、大小和位置、眼睛的屈光间质状态和视网膜脱离的形状，有时很难检测到孔。近20年来，双目间接检眼镜结合巩膜压迫和裂隙灯检查，视网膜裂孔检出率可达90%以上。视网膜裂孔的数量、大小、形状和分布在每种情况下是不同的。孔可以小于0.1mm，可以大于10PD，也可以锯齿边整周断裂。除了必要的仪器设备，还需要了解和掌握视网膜裂孔？⑸墓中袁伞？

发现视网膜裂孔不仅是原发性脱离诊断的依据，也是手术成功的关键。因此，准确无误地找出所有漏洞非常重要。约80%的孔出现在眼底的周边部分。其中颞上侧最多，颞下侧次之，鼻上侧次之，鼻下侧最少。

有时候，病人可以提供一些线索来寻找他们抱怨中的漏洞。暗点和闪光错觉在视野中的第一个位置，对应的地方往往就是空洞所在的地方。

视网膜脱离区的小洞应与视网膜脱离面的出血点相区别。在裂隙灯检查的范围内很容易将它们分开。外围部分比较难，甚至相当难，必须反复观察一段时间才能识别。

①视网膜裂孔的形态大致可分为三种类型:

A.圆孔:即萎缩孔。视网膜变性萎缩形成的圆形或椭圆形的洞最常见，像打孔机打出的洞，边缘清晰锐利。一堆或多堆，多在视网膜的格子变性区。高度近视、外伤性黄斑裂孔或黄斑囊样变性形成的裂孔多为单圆孔，边缘锐利，底部为脉络膜红背景。有时在孔的边缘有孔盖附着在玻璃体上，或者整个孔盖被玻璃体拉扯而撕掉。盖子的大小和形状与分裂孔的大小和形状相同。黄斑裂孔也应归为板层孔或全层孔，可通过OCT诊断。

B.马蹄形洞拉洞:此洞形似马蹄形，或半月形和箭形。孔的凸缘常指向眼底的后极，凹缘朝向眼底的外围，即玻璃体的基底部。其机制是玻璃体与视网膜之间存在局部粘连，如正常眼的锯齿缘背面或格子变性边缘。发生后玻璃体脱离时，粘连处的视网膜被撕裂成孔，孔盖常与玻璃体粘连。多为单孔，一般较大，多位于视网膜上半部。少数病例撕裂时伤及视网膜血管，合并玻璃体出血。

C.锯齿状边缘脱离:常发生于正视眼严重挫伤后，眼球在重击瞬间变形，导致锯齿状边缘附着处视网膜撕脱。多见于鼻上方，常伴有眼球其他外伤。少数病例可并发睫状体无色上皮脱离。经检查，鼻上方有暗红色锯齿状边缘被折断，撕裂的玻璃体基底部分像缎带一样悬挂在玻璃体中。基于视网膜周边变性的锯齿状边缘脱离也发生在年轻男性中。颞下象限是常见的，经常涉及双眼，是对称的。数量从一个到多个不等，大小不一，从一个锯齿到整个圆周。双眼均可发生视网膜脱离，或一只眼视网膜脱离，另一只眼仅有锯齿纹。

②视网膜裂孔分布:多数裂孔分布在视网膜周围、赤道附近、锯齿状边缘或两者之间。颞侧裂孔较多，约占70%，尤其是颞上象限，其次是颞下象限。鼻子旁边少，鼻子下面最少。我国黄斑裂孔占5.4% ~ 8.4%，高于国外文献报道。

如果颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在颞区。后来由于重力的影响，视网膜脱离迅速蔓延到黄斑，发展到颞下。上鼻裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也逐渐向下延伸，但对黄斑区影响较小。上眼底的小孔常导致浅层视网膜脱离。一段时间后，上部的脱离会自行平躺，视网膜下液会留在下部。所以对于下方视网膜脱离的眼睛，也要仔细检查上方的视网膜。视网膜脱离位于颞下象限或鼻下象限，该孔通常位于脱离的最高点。颞裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧比鼻侧更广泛。同样，鼻侧引起的视网膜脱离也是鼻侧比颞侧更广泛。

对于视网膜后脱离和/或视网膜下脱离，需要观察下周边部是否有黄斑裂孔或小孔，在玻璃体与视网膜的粘连处和视网膜的变性区域仔细寻找裂孔。

(3)眼压:视网膜脱离早期眼压可正常，之后逐渐下降。视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降的程度无关。但脱离范围越大，低眼压发生率越高，完全脱离视网膜的眼压明显低于部分脱离视网膜的眼压。葡萄膜炎症强，眼压更低。急性闭角型青光眼可发生在接受外部压迫或巩膜扣带术的眼睛中。可能是硅胶块压迫涡静脉，眼内液体回流受阻，导致脉络膜脱离，睫状体水肿，导致房角关闭。另外需要注意的是，可能有少数开角型青光眼合并视网膜脱离，偶尔也有青光眼患者滴注强缩瞳剂引起的视网膜脱离。也有少数未治疗或失败的视网膜脱离病例，继发于长期葡萄膜炎引起的瞳孔闭锁和房角粘连引起的眼压升高。

如果早期脱离的面积不大，则眼压正常或低，随着脱离范围的扩大而降低。如果超过一个象限，眼压下降明显，甚至不能用眼压来衡量。眼压下降可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。在眼球后部，有房水错误地流过后房、玻璃体、视网膜裂隙、皮质下间隙、色素上皮和脉络膜血管系统。

3.裂隙灯显微镜和检眼镜看到的眼球前段一般是正常的。前房可以稍微深一点。长期脱离可引起葡萄膜轻度炎症，房水弱阳性廷德尔现象，角膜后出现褐色点状沉积。

原发性脱离眼玻璃体混浊和液化是不可避免的。这种变化在裂隙显微镜光切片下更加明显。液化腔是一个无结构的光学空间。在液腔和腔之间，玻璃体支架组织脱水萎缩，形成丝样混浊。昨日有时液腔内有褐色或灰色斑点，丝样混浊。液化腔逐渐扩大并相互融合，液化玻璃体通过外界面进入视网膜前部和玻璃体外界面之间，成为玻璃体脱离。由于位置不同，分前、上、侧、后几种。其中，上脱离、后脱离和视网膜脱离的关系最为密切。发生玻璃体脱离时，玻璃体与视网膜表面常发生病理性粘连，称为不完全脱离。由于牵引，粘连经常导致视网膜穿孔。光切片检查显示玻璃体脱离界面呈不均匀的纱布样混浊。脱离后，在脱离的玻璃体后界面可见一个灰白色的环状玻璃体后界面孔。这种环状混浊是玻璃体与视盘周边粘连撕裂分离形成的。长时间呈半月形或不规则形，也可浓缩成不透明的团块。

上述玻璃体病变在直接显微镜下也能看到。但是没有裂隙灯显微镜那么清晰，层次分明，立体感强。

在直接检眼镜下，视网膜脱离并呈波状隆起，随眼球运动呈波状。新鲜脱离的神经上皮层及其下的积液是透明的，可透过色素上皮层下的黄红色或淡红色脉络膜颜色，但看不清脉络膜纹理。脱离面上爬行的视网膜血管变成暗红色线条的遮光体，难以分辨动静脉。有时，可以看到与视网膜血管一致的血管投影。脱离时间长，神经上皮层为半透明的石蜡图案。可以识别分离的动脉和静脉。长期陈旧性脱离，神经上皮层下有鞘膜积液，也由于脉络膜渗出反应，纤维蛋白增多为浅棕色粘稠液体，神经上皮层后有黄白色点状沉积物。

视网膜脱离常发现裂孔，一个到几个。眼底颞上侧为空洞的易发部位，但由于病因较重，积液下沉。反之，孔洞出现浅拆离或无拆离。

瞳孔充分放大，旋转眼位后，检眼镜可以检查到70？眼底之内。所以到了70岁？外周孔不易发现，需用双目间接检眼镜检查，必要时需加巩膜加压器。也可在裂隙灯显微镜下用三面镜检查，并可加用巩膜加压器，在睫状体扁平部锯齿缘和裂伤附近，或在视网膜和玻璃体的基底处，发现一些退行性改变。

4.理论上，原发性视网膜脱离100%可见视网膜裂孔，但由于临床上的各种原因，迄今为止，检出率仅为90%左右，虽然检查手段有了很大进步。

位于眼底70？70的裂孔率范围内？外围的裂缝很容易发现；大裂缝也比小孔更容易发现。小孔往往在视网膜血管附近，容易与出血点混淆，需要反复仔细观察才能鉴别。

圆孔较为常见，位于黄斑的称为黄斑孔，前面已经介绍过。也可位于周边眼底，单个或多个簇状聚集，或散在分布。如果边缘锐利，是囊性变造成的，在破洞前看不到与其大小相对应的膜瓣。玻璃体粘连伴牵引者可见眼睑瓣(神经上皮层撕脱)。

马蹄形或类似的裂孔，如月牙形、舌形、张口形等裂孔最常见，约占所有视网膜脱离的25% ~ 68%，尤其是单孔。马蹄形裂纹也是玻璃体牵拉视网膜造成的。其粘附范围比圆形裂纹更广。裂纹大小与粘附范围和牵引强度一致。由于粘连牵引一端在视网膜表面，另一端富含玻璃体，马蹄形孔底部始终朝向外围，尖端指向后极。较大的马蹄形孔后缘收缩，闰瓣抬起，孔的实际面积往往比检眼镜看到的要大。

周边视网膜不规则孔很少见，孔呈线状或不规则状。如果纹路很细，周边视网膜没有脱离，往往会被误认为是周边血管。

锯齿缘横断发生在锯齿缘(玻璃体的基底部分)及其附近，是各种裂孔中最大的一个，多位于颞下象限，横断线与角膜缘平行。占据一个象限，半个星期，甚至整个星期。所以之所以叫截肢，是因为这个巨大的洞没有前缘，后缘的视网膜收缩卷曲成灰白色的弧形，与没有视网膜的暗红色形成鲜明对比。锯齿状边缘截肢常见于年轻人，他们大多有钝性眼外伤史。也可能继发于视网膜劈裂。

5.玻璃体膜形成及其分类玻璃体膜形成实际上包括视网膜神经上皮层内外界面的膜增生。它的肌理已经形成的前提下。玻璃体膜的形成程度对视网膜脱离的形成、手术方法的选择和预后有重要意义。国内常用的分级方法有赵东升分级法和国际视网膜协会分级法。

赵东升分级法:

0级:玻璃体液化，后脱离，但无增生。

ⅰ级:玻璃体液化腔壁增厚，形成后孔。玻璃体的基部向后移动。锯齿状边缘附近的边缘膜增生和晶格退化。马蹄形孔后唇有瓣和膜状牵引绳，圆孔前部有瓣。玻璃膜形成，可以大幅度浮动。

ⅱ级:除ⅰ级改变外，还出现视网膜固定或环状皱襞。褶皱都在赤道或赤道前。环状皱襞可能是玻璃体基底向后运动的进一步发展。

ⅲ A级:固定皱襞在赤道后方，视网膜上下血管弓附近。有玻璃体凝结的变化。环形褶皱到达赤道。

ⅲ B-1级:固定褶皱和环状褶皱都到达视盘附近。浅漏斗形。玻璃体浓缩。

ⅲ B-2类:与上述褶皱相同，形成深漏斗状。膜穿过漏斗增生，玻璃体浓缩。广泛的玻璃体粘连。

ⅲ B-3级:同上，皱襞形成漏斗，漏斗闭合，视盘不可见，玻璃体浓缩。

国际视网膜协会分类方法；

A级:玻璃体中有玻璃体冷凝和色素团块。

B级:视网膜内表面有皱纹和/或视网膜裂孔卷曲，视网膜皱纹处血管明显扭曲。

C级:视网膜全层固定褶皱。有三个层次:C1，固定褶皱只占一个象限；C2:将折叠固定在两个象限；C3，把折叠固定在三个象限。

D级:固定皱襞涉及四个象限，可显示以视盘为中心的放射状皱襞，巨大的星状皱襞遍布视网膜。可以分为三个层次:D1呈宽大的漏斗状；D2呈窄漏斗状(间接检眼镜下，漏斗前开口为45？20D镜头。范围内)；D3漏斗狭窄或闭合，视盘看不到。

几种特殊类型的视网膜脱离

1.先天性脉络膜缺损伴视网膜脱离先天性脉络膜缺损是由胚胎发育过程中胎儿裂隙闭合引起的。缺损区域的视网膜神经上皮层也容易脱落。缺损的透明视网膜下是白色的巩膜，大部分患者找不到视网膜洞。比如脉络膜缺损有出血点的时候，孔洞多在它附近。术中应注意关闭脉络膜缺损的后缘。但由于缺陷范围广，效果并不好。

2.无晶状体眼视网膜脱离发生在白内障术后1 ~数年。由于虹膜晶状体屏障前移，尤其是术中有玻璃体脱离者，术后大多有玻璃体后脱离。视网膜孔呈圆形，有1 ~数个孔。也可以散在各个象限，多在眼底周围。有时可见与玻璃体的粘连。

根据上述临床表现，诊断并不十分困难，但周边范围较小的浅脱离往往容易漏诊，尤其是最外围的脱离，直接检眼镜检查无法发现。必须经过反复仔细的检查，用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜加压才能确诊。

来自边肖的信息:如果你发现周边有洞，在相应的巩膜表面应用冷凝。如果裂孔附近没有视网膜脱离(所谓干裂孔)，激光光凝是可行的。黄斑裂孔，只要玻璃体无明显异常，或虽有玻璃体后脱离，但裂孔边缘无粘连，仍保持良好视力。无论手术治疗还是激光光凝，都要慎重。