结核性胸膜炎应与细菌性肺炎、胸膜炎和恶性胸腔积液相鉴别。

1.在细菌性肺炎结核性胸膜炎的急性期，常见发热、胸痛、咳嗽、气短和白细胞增多。X线片显示密度高，阴影均匀，容易误诊为肺炎。但肺炎发作时，咳嗽常有痰，常为铁锈色痰。肺部实变征象，痰涂片或培养常可发现致病菌。结核性胸膜炎表现为干咳、胸腔积液、PPD试验阳性。

2.肺炎样胸腔积液发生于细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张伴有胸腔积液的患者。多数患者有肺部病变史，胸腔积液量少，多见于病变同侧。胸腔积液中白细胞数量明显增多，以中性粒细胞为主，胸腔积液培养可生长致病菌。

3.恶性胸腔积液。肺部恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜直接侵犯或转移、胸膜间皮瘤等。可产生胸腔积液，以肺部肿瘤伴胸腔积液最常见。结核性胸腔积液和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点见表1。结核性胸膜炎必须与系统性红斑狼疮性胸膜炎和伴有胸腔积液的类风湿性胸膜炎相鉴别。这些疾病都有各自的临床特点，因此不难区分。