(1)治疗

原发性膜性肾病的治疗长期以来一直存在争议。部分患者发病数月甚至数年后可自行缓解，而糖皮质激素和细胞毒药物本身有副作用。为避免观察时间过长延误病情，有专家主张对持续性蛋白尿患者在治疗前应密切随访6个月，必要时给予一般对症治疗和药物治疗。

1.一般疗法

(1)休息与活动:肾病综合征发生时，应以卧床休息为主要途径，增加肾血流量，有利于利尿。但要保证适度的活动，防止血栓形成和血栓并发症。肾病综合征缓解后，逐渐增加活动量。

(2)饮食:水肿明显时应采用低盐饮食。关于蛋白质的摄入，现在一致认为限制蛋白质的摄入可以延缓肾损害的进展。低蛋白饮食加必需氨基酸治疗，在保证患者营养的同时，减少蛋白尿，保护肾功能。本病常合并高脂血症，故提倡低脂饮食，以减少高脂血症引起的动脉硬化等并发症的发生。一个小组报告说，提供给试验动物的丰富的多不饱和脂肪酸可以降低血脂、尿蛋白和肾小球硬化。

(3)利尿剂治疗:根据病情，选择性、适度使用各种利尿剂。

(4)降脂治疗:高脂血症可促进肾小球硬化，增加心脑血管并发症的发生。肾病综合征的高脂血症包括脂蛋白量的改变、脂蛋白组成的改变和载脂蛋白谱的改变。因此，近年来降脂治疗越来越受到重视。主要有3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A (HMG CoA)还原酶抑制剂(他汀类)，通过减少内源性胆固醇合成，上调低密度脂蛋白受体的数量和活性，可有效降低胆固醇，但降低三酰甘油的效果较差。据报道洛伐他汀20 ~ 60 mg/d可使LDL胆固醇降低30%，持续6周。胆酸类降脂药物通过阻断胆汁酸肠肝循环，减少胆汁再利用来降低血脂。

纤维类降脂药物通过干扰肝脏甘油三酯和胆固醇的合成来降低血浆胆固醇浓度。普罗布考能增加胆固醇降解，抗氧化，防止氧化低密度脂蛋白的形成。

(5)抗凝:本病存在高凝状态，与肾病综合征凝血、纤溶因子变化、血药浓度等多种因素有关。利尿剂和长期糖皮质激素的应用加重了这种倾向。这些患者应预防性使用抗凝剂。

(6)减少蛋白尿:除低蛋白饮食外，还可使用以下药物:

①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):研究表明，ACEI在治疗蛋白尿、纠正脂代谢紊乱、延缓肾功能损害等方面疗效显著。依那普利每日5mg可将蛋白尿从10.5g/d降至5.3g/d，而不影响平均动脉压、肾小球滤过率和有效肾血浆血流量。②非甾体类解热镇痛药:吲哚美辛等药物通过抑制前列腺素合成，减少肾血流量，部分恢复肾小球机械屏障，从而减少蛋白尿。因为这些药物影响肾小球滤过压，停药后易复发，现在不推荐使用。③雷公藤也有一定的降低尿蛋白的作用。

(7)免疫刺激剂:左旋咪唑能刺激T细胞功能，加强免疫调节。采用冻干卡介苗治疗难治性肾病综合征，取得了良好的效果。

(8)静脉注射免疫球蛋白:IgG用于治疗膜性肾病。IgG的具体用法是0.4g/kg，每周连续3天，持续2个月，之后改为每3周1次，持续10个月。其机制可能是:IgG刺激单核细胞产生白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂，抑制自身抗体的产生，减少IL-1、干扰素-γ等细胞因子的合成，降低白细胞粘附分子的表达。

2.糖皮质激素和细胞毒性药物

(1)糖皮质激素:单用激素治疗MN的疗效仍有争议。有三组前瞻性随机对照研究，它们对激素疗效的评价是不一致的。根据美国成人原发性肾脏病研究协会的报告，34例患者在大剂量激素(8周疗程)的情况下，隔日早晨给予泼尼松100 ~ 150 mg，内生肌酐清除率> 40ml/min，与服用安慰剂的38例患者相比，激素组8周后减量，4周内减量停药。经2年随访，发现治疗组能较好地保留肾功能，并有一过性尿蛋白减少。而另外两组发现，如果随访时间延长至36个月或使用泼尼松改为45m g/m2 6个月，并将内生肌酐清除率(Ccr)为15 ~ 40 ml/min的患者也纳入观察范围，则泼尼松疗效不再显著。涂等报道隔日服用泼尼松60 ~ 200 mg，持续6 ~ 12个月，可改善或稳定受损肾功能，但考虑到长期使用激素的不良反应，难以权衡利弊。此外，也有单用甲泼尼龙短期脉冲治疗的报道，但由于没有随访数据，很难下结论。总之，原发性膜性肾病患者不宜单用糖皮质激素治疗。

(2)细胞毒性药物:

①联合应用环磷酰胺(CTX)和糖皮质激素:小规模试验中，10例中度肾功能损害的肾病综合征患者接受常规泼尼松和环磷酰胺(CTX)(100mg/d)治疗1年。结果，9名患者的肾功能损害减轻，平均蛋白尿水平从11.9克/天降至2.3克/天；其中8例随访12 ~ 42个月，病情稳定。在另一组中，10名患者接受口服泼尼松和环磷酰胺(CTX)治疗，只有1名患者在5年后发展为肾衰竭。对照组17人中有10人肾功能衰竭，需要血液透析治疗。一项双盲对照研究表明，泼尼松联合环磷酰胺(CTX)与单用泼尼松之间没有显著差异。

②苯丁酸氮芥联合糖皮质激素:具体治疗方法为甲基强的松龙和苯丁酸氮芥交替使用，各1个月，6个月为一个疗程。甲泼尼龙每日静脉注射1g，连续3天，然后口服甲泼尼龙0.4mg/(kg·d)或泼尼松0.5mg/(kg·d)，连续27天。下月单用苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)。通过比较甲泼尼龙和泼尼松单独使用和激素联合苯丁酸氮芥的疗效，证明苯丁酸氮芥是一种有效的辅助治疗药物。上述规律交替疗法对肾功能损害患者的疗效有不同报道。有学者认为，只要适当减少激素和苯丁酸氮芥的用量，仍对患者有益，也有学者指出，激素和细胞毒合用会进一步加重肾功能损害。

3.对环孢素(CsA)的回顾性调查显示，9例环孢素(CsA)治疗组[3.5mg/(kg·d)]与8例安慰剂对照组进行了比较。经过一年的治疗，所有17名患者都出现了持续性蛋白尿和肾损害。结果，治疗组31%的蛋白尿减少，88%的肾损害延迟。然而，在对照组中，只有14%的人蛋白尿减少，77%的人肾功能恶化。经2年随访，环孢素治疗组疗效较好。但停用CsA一周后，蛋白尿有再次反弹的趋势。中国协和医院报道7例膜性肾病所致肾病综合征采用环孢素治疗，其中3例采用24h蛋白定量。

4.针对不同情况的建议。鉴于膜性肾病的病程、病情的多样性以及糖皮质激素和细胞毒药物的毒性反应，应根据患者的临床症状和组织学检查采取个体化措施，确定是否存在高危因素，以达到最佳治疗效果。高风险因素见表1。

(1)无高危因素的肾病综合征:对于这类无强免疫抑制治疗指征的中度蛋白尿，治疗方案有:

①血管紧张素转换酶抑制剂:ACEI不仅能减少蛋白尿，还能减缓肾小球硬化的发生和发展。同时要注意控制蛋白质的摄入，这样可以加强ACEI的疗效。

②HMG-CoA还原酶抑制剂:该类药物能有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，但对Lp(a)影响不大。大剂量烟酸能有效降低Lp(a)浓度。

③必要时使用利尿剂。

④其他方案有:a .泼尼松:100 ~ 150 mg泼尼松隔日一次，共8周，3个月内逐渐减量。如果在减量期间病情反复，加到初始剂量，然后再减量。b .泼尼松和苯丁酸氮芥隔月一次，共6个月:具体方法是在第1、3、5个月连续3天静脉给予甲泼尼龙1.0g/d；27天后给予甲泼尼龙0.4mg/(kg·d)。苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，第2、4、6个月，连续30天。此法短期效果优于单纯泼尼松，但远期效果不明显。

⑤实验治疗:静脉滴注IgG。

(2)肾病综合征合并高危因素(且GFR≥50ml/min):推荐的方法是隔日使用糖皮质激素和苯丁酸氮芥。见上述方法。老年人苯丁酸氮芥应减半，每日0.1mg/kg。这种方法可以延缓肾功能恶化的进程，但部分患者不能耐受。停止治疗的原因包括消化性溃疡、骨髓抑制、性腺功能减退、肝功能损害等。

其他方案:①环磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)6 ~ 12个月，加泼尼松隔日1mg/kg，共8周，然后泼尼松隔日减量至0.25mg/kg。②环孢素(CsA)3 ~ 5mg/kg，持续12个月。

(3)肾病综合征高危因素(GFR

综上所述，原发性膜性肾病NS患者不宜单用糖皮质激素治疗。没有NS的原发性膜性肾病患者用糖皮质激素治疗也是不合理的。其次，许多原发性膜性肾病(ns)患者可以达到自发缓解，甚至有40%的患者达到完全缓解，这通常需要较长的时间，这意味着所有(甚至NS)患者都不需要常规的细胞毒药物治疗。但细胞毒药物在提高NS缓解率和延缓肾功能衰竭方面具有远期疗效。但细胞毒药物治疗应主要给予临床肾功能恶化的高危患者，如男性、肾功能不全、高血压、重度持续性NS或组织学上严重的肾小管间质病变。研究表明苯丁酸氮芥并不优于环磷酰胺，二者均有短期或长期毒性作用。据介绍，早期应用环磷酰胺治疗，数年后膀胱癌风险明显增加，而苯丁酸氮芥第二天毒性相对较小。口服苯丁酸氮芥比静脉注射环磷酰胺更有效。环孢菌素对治疗严重和/或长期高危肾病患者有效。选择环孢素治疗膜性肾病可以避免细胞毒药物的长期毒性。

(2)预后

目前MN的临床自发缓解率为22% ~ 28.5%。回顾大量临床资料，膜性肾病患者无论治疗与否，总体10年生存率约为83%和88%。如果不考虑既往治疗，NS患者的10年生存率为70%。多数患者有轻至中度蛋白尿，病程为良性。关于MN的预后众说纷纭，但多数认为女性、儿童、青年人、继发性(药物)膜性肾病患者预后较好。男性，老年起病，大量蛋白尿(> 10g/d)，重度高血压，重度高脂血症，肾小球滤过率早期下降，肾脏病变程度高(如ⅲ、ⅳ期)，肾小管萎缩，间质纤维化，均提示预后不良。而发病前3年尿蛋白< 3.5g/d或肾功能正常的患者预后较好。