(1)治疗

1.手术指征腹主动脉瘤破裂是一种致命的并发症。许多资料表明，约1/5未经手术治疗的患者在1年内出现动脉瘤破裂，约一半的患者在5年内出现动脉瘤破裂。一旦动脉瘤破裂，急诊手术死亡率达20% ~ 30%。如果手术不及时或保守治疗，死亡率会达到80%以上，而早期手术死亡率只有5%左右。因此，目前已有共识，动脉瘤一旦确诊，应积极手术治疗。但在观察期内，因故未进行手术治疗的患者，如出现下列情况之一，应积极进行手术治疗。

(1)腹主动脉瘤直径6cm。

(2)连续观察期间，肿瘤大小增加> 0.4cm/年。

(3)动脉瘤内有血栓形成。

(4)引起重要动脉栓塞者。

(5)压迫胃肠道或腹腔内其他重要器官。

(6)动脉瘤疼痛是动脉瘤破裂的先兆，应行急诊手术。

2.在下列情况下，禁止出现手术禁忌症:

(1)心、肝、肾、肺或脑等重要器官功能障碍，不能耐受手术。

(2)患有其他难以治愈的恶性疾病的患者。

3.腹主动脉瘤合并腹腔内恶性肿瘤的治疗原则。老年患者是恶性肿瘤的高发人群。因此，部分腹主动脉瘤患者可能伴有腹腔内恶性肿瘤，治疗原则仍有争议。目前大多数学者认为，除了肾癌可以同时手术治疗外，其他肿瘤患者的利弊也要权衡。如果动脉瘤直径超过6cm，可以先切除动脉瘤。如果结直肠癌肿块较大，或局部进展，有梗阻或穿孔倾向，应首先进行肠切除。

4.外科疗法

(1)术前准备:

①综合评估重要器官功能，对重要器官功能障碍者积极治疗，将功能调整到最佳状态，提高对手术的耐受性。

②纠正水电解质失衡。

③准备至少1600ml的血液。

④常规肠道准备，为术中结扎切断肠系膜下动脉导致结肠坏死做准备，需行结肠切除术。

⑤术前第一天使用抗生素。

⑥术前留置导尿管和胃管。

(2)麻醉:一般采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，减少肌松药的应用。术中需要阻断肾动脉水平以上的腹主动脉时，应采用低温麻醉。麻醉医生术前要做好降压准备，以防腹主动脉阻断后血压升高过快。

(3)手术方法:

①肾动脉水平以下腹主动脉瘤的手术方法:自剑突向下至耻骨联合切开腹部各层(图1)，将肠管置于腹壁外，用手术纱布垫小心保护以免损伤。从肠系膜根部的左侧，打开腹膜后，向上释放至空肠的起点，向下释放至髂总动脉。左肾静脉穿过腹主动脉的前部。当你游离腹主动脉时，注意避免受伤。暴露腹主动脉后，游离肾动脉水平以下的肿瘤颈部(图2)，并在其上绑止血带阻断血流。然后结扎左腰动脉，沿肿瘤左侧逐一切断。纵向切开肿瘤前壁，迅速清除血栓和动脉粥样硬化斑块。根据动脉直径，采用16mm或18mm聚四氟乙烯人工血管或聚酯人工血管进行腹主动脉-人工血管端端吻合。采用无创血管缝合，连续间歇地从后壁向前壁翻出来(图3 ~ 6)。吻合口外常套有一小段相同口径的人造血管作为保护。远端吻合可以在腹主动脉上进行，也可以直接在髂总动脉开口处进行，仍然进行连续外翻缝合(图7)。一般可以结扎肠系膜下动脉。在切开动脉瘤壁之前，用一个小的无创钳夹住动脉。人造血管吻合后，可以观察到降结肠和乙状结肠。如果没有缺血，可以结扎，否则需要在人工血管壁上吻合。腹主动脉瘤壁通常用于包裹人造血管。也可以先切除肿瘤，再进行人工血管与腹主动脉、髂总动脉的吻合。

②腹主动脉瘤的手术方法:手术涉及胸、腹主动脉，需开胸。术中需阻断胸主动脉、腹动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉，腹腔脏器、脊髓会出现暂时性缺血，手术风险大，手术死亡率高。一般这种手术都可以在有相当技术实力和设备的专科医院完成。目前常用的手术方法有左侧第5、6肋间胸腹联合切口，经腹膜后切开动脉瘤后壁，重建动脉瘤内血管。与以往的手术方法相比，该方法具有成功率高、操作简单、手术时间短、血管重建快、内脏缺血时间短、出血相对较少等优点，大大降低了手术死亡率。手术要点是开放胸腹腔，显露胸腹主动脉和动脉瘤，从腹膜后剥离动脉瘤后壁，将左肾和肾动脉推向右侧，在左肾动脉后方3 ~ 4 cm处纵行切开腹主动脉瘤后壁，清除所有血栓和斑块，结扎部分腰动脉。可用Foley导管或Fogarty导管暂时阻断内脏动脉开口和出血，取一段人工血管与胸主动脉进行端端吻合。吻合口用2-0脯氨酸线缝合一周，一小段人工血管用于肠套叠保护。在人造血管上切开侧孔，再与第一或第二腰动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉吻合。最后，完成人工血管与腹主动脉下端的端端吻合，用动脉瘤外壁包裹人工血管。术中重建各内脏动脉时，每当完成一次吻合，可将阻断钳移至人造血管下部，逐个恢复各动脉的血流。

③腹主动脉瘤破裂的手术方法:一旦确诊，应行急诊手术，但保守治疗无效，死亡率高达80%。手术的关键是如何快速有效地控制腹主动脉近端，从而控制出血，完成手术，挽救生命。腹腔打开后，应采取果断措施控制出血，否则腹压会突然降低，造成更大的破裂出血，往往导致患者死亡。控制出血的方法有:

A.先控制胸膈上的降主动脉下端，再开腹手术。

B.直接进入腹部，迅速打开网膜，控制膈下腹主动脉。这种方法是最常用的，快速有效。

C.用手指或椭圆形钳夹住肾动脉上方的纱布块，压迫腹主动脉，暂时控制出血，然后阻断膈下腹主动脉。

D.如果腹主动脉瘤有明显破口，可将Foley导管或Fogarty导管插入破口，球囊注水可阻断腹主动脉近端控制出血。控制出血后，可按上述方法从容完成主动脉瘤切除或人工血管吻合术。腹主动脉瘤破裂后，急诊手术死亡率高达20% ~ 30%，明显高于择期手术。

5.波利泽尔氏疗法

(1)为消除手术引起的动脉痉挛，防止血栓形成，术后第一天静脉注射罂粟碱，剂量60mg/次，4 ~ 6h/次；同时静脉注射低分子右旋糖酐500ml，加复方丹参20 ~ 30 ml，每日1次，连用5 ~ 7天。

(2)术后持续监测血压、脉搏、中心静脉压和尿量，直至患者病情稳定。同时注意血电解质、肝肾功能、血糖、血尿常规监测，发现异常及时处理。

(3)如术中肾动脉水平以上腹主动脉阻断时间过长，除术中开放腹主动脉后外，术后24小时内每4 ~ 6小时反复使用20%甘露醇250ml。

(4)注意下肢的血液供应。在条件允许的情况下，应连续监测脚趾的血氧饱和度和脉搏。如出现下肢供血不全，应立即查找原因，及时处理。

(5)术后给予强力抗生素，防止切口和肺部感染。

(6)如有可能，应及早适度运动，以利于心肺功能的恢复。

(7)人工血管植入术后，为防止血栓形成，术后应每日服用肠溶阿司匹林300mg，双嘧达莫25mg。敷用2 ~ 3个月后，应适当减少用量。

(2)预后

由于血流对肿瘤的持续冲击，破裂和大出血是死亡的主要原因。