结肠癌是世界上第三大死亡原因。虽然结肠癌的治疗有了很大的进步，但是这些年来，晚期结肠癌的5年生存率并没有太大的变化。因此，结肠癌预防的意义变得越来越重要。

根据癌变过程的多阶段理论。结肠癌的发生也要经历三个阶段:起始、促进、进展。形态上表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→侵袭转移。以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型，结肠癌的自然病程可长达10-35年。这为结肠癌的预防提供了非常有利的机会。根据结肠癌自然史不同阶段的不同干预措施，我国制定了以下预防策略(图12)。

1.一级预防:在肿瘤发生前，消除或减少大肠黏膜对致癌物的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而预防肿瘤的发生。这些措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。

(1)饮食干预:英国学者伯基特早就指出结肠癌是一种“现代病”，与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究，尤其是移民流行病学研究表明，结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、饱和脂肪酸摄入过多、体力活动减少以及膳食纤维和微量营养素(维生素A、E和C，微量元素硒和钙)摄入不足有关。

在膳食干预方面，对膳食纤维的研究最多。早在六七十年代，伯基特就发现结肠癌在非洲黑人中非常罕见，而非洲土著人的饮食中含有大量的膳食纤维，因此他提出了高纤维饮食是结肠癌保护因素的假说。后来大量研究认为，膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物质，加快食物残渣在肠道中的通过，从而减少肠道黏膜对食物中致癌物质的暴露。同时，膳食纤维还可以通过改变胆酸的代谢，降低结肠的pH值，增加短链脂肪酸的生成，起到保护结肠癌的作用。

早期的观察流行病学研究和病例对照研究表明，随着摄入量的增加，膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强。豪收集了13项病例对照研究的数据，共5287名患者和10470名对照，发现其中12项支持膳食纤维摄入与结肠癌发病率呈负相关。同时发现，在调整混杂因素后，维生素C和β-胡萝卜素的摄入量仅与结肠癌发病率呈负相关。

在前瞻性临床干预试验中，如果以结肠癌的发生为“终点”，则需要长期随访才能得出明确的结论。因此，有人主张以癌前病变——腺瘤的发生(或复发)作为结肠癌风险的评价指标。近年来，一些“中间标志物”被提倡用于评估干预效果，从而大大缩短干预试验所需的时间。

最常用的中期指标是直肠粘膜隐窝氚标记胸苷的掺入指数(LI ),它反映了细胞增殖的状态。研究证实，李与结肠癌的风险有关，它已被广泛用于评价饮食干预试验。近年来，建立了检测Br-UdR和增殖细胞核抗原(PCNA)掺入率的免疫组织化学试验。这些测试也可以在不使用放射性核素的情况下反映细胞的增殖。用于评估的其他中间指标包括异常隐窝和微腺瘤的显微镜检查结果，以及蛋白激酶C(PKC)和鸟氨酸脱羧酶(ODC)的活性。

例如，Alberts等人在17名结肠癌术后无癌患者的饮食中添加了13.5g/d的麦麸纤维。以直肠隐窝LI为指标，观察到8例高LI患者中有6例显著下降。全组总下降率为22%(P11g/d麦麸)，可减少腺瘤复发，而维生素C(4g/d)和维生素E(400mg/d)无此作用。

然而，近年来完成的大规模前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等人报道，2079名有结肠癌病史的患者被随机分为两组。一组接受饮食咨询和低脂肪高纤维饮食，而另一组保持常规饮食，没有咨询。1 ~ 4年后结肠镜检查显示两组结肠腺癌复发率无差异。Albert等人最近在美国亚利桑那州完成的一项随机对照研究显示，1429例有结直肠腺瘤病史的患者分别给予低纤维(2.0g麦麸/d)和高纤维(13.5g麦麸/d)饮食，而两组患者的结直肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci的一项大样本前瞻性队列研究也支持上述结果。这是一项自1976年以来对美国121，700名注册护士(全部为女性)的健康调查。自1980年以来，对每个妇女的饮食状况进行了问卷调查。其中，88，757名符合研究标准的受试者(年龄34-59岁)被随访至1996年。在过去的16年中，这组受试者中发生了787例结肠癌。对27，530名受试者进行了结肠镜检查，发现了1，012例结肠直肠腺瘤。对上述数据进行分析后，在调整了年龄、总能量摄入和其他已知危险因素后，发现膳食纤维摄入与结肠癌风险无相关性。与纤维摄入量最高和最低的20%百分位数相比，结肠癌的相对危险度为0.95 (95% CI: 0.73 ~ 1.25)，未发现膳食纤维摄入量与结肠癌的发生有相关性。

英国牛津的Cochrane Center收集了截至2001年10月的所有关于膳食纤维干预的随机对照研究，并使用系统综述和荟萃分析来评估膳食纤维对减少结肠直肠腺瘤和结肠癌的发生和复发的保护作用。有5项临床试验符合分析标准，包括4349名受试者。发现干预组与对照组的结直肠腺瘤的相对危险度(RR)为1.04 (95% CI: 0.95 ~ 1.13)，危险度差(RD)为0.01 (95% CI: 0.01)作者的结论是“到目前为止，在随机对照的临床试验中还没有足够的证据支持增加膳食纤维摄入可以减少2 ~ 4年内结直肠腺瘤的发生或复发。

因为饮食中营养素之间的相互作用非常复杂，饮食的类型比具体的成分更重要，饮食干预往往因为单一因素的加入而无效。另外，肿瘤的发生发展是一个漫长的过程，饮食干预也是一种行为干预。膳食纤维和其他膳食成分的保护作用还需要更科学严格的设计和长期的前瞻性研究来验证。

(2)化学预防:化学预防是近年来提出的肿瘤控制新概念。它是指使用一种或多种天然或合成的化学试剂，即化学预防剂(CPA)，来预防肿瘤的发生。从广义上讲，饮食干预也是一种化学预防，也可以看作是一种行为干预，因为它是通过改变饮食习惯来实现的。化学预防剂可以通过抑制和阻断致癌物的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生和发展。

根据Vogelstein的结肠癌癌症模型，结肠癌是由正常黏膜通过一系列分子生物学事件，以腺瘤为中间阶段，最终恶变而完成的，而化学预防药物可以在不同阶段阻止或逆转腺瘤的发生或抑制其进展为恶性病变(图13)。

①阿司匹林等非甾体抗炎药:阿司匹林等非甾体抗炎药是目前研究最广泛的结肠癌化学预防药物。它们的主要机制是通过不可逆的乙酰化和竞争抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和COX-2)，从而阻断前列腺素的合成，促进肿瘤细胞的凋亡，抑制肿瘤血管生成。Thun等人在1991年报道，从1982年到1989年，有662，424人服用阿司匹林。与非使用者相比，男性死于结肠癌的风险为0.77，女性为0.73，而定期服用阿司匹林的男性和女性死于结肠癌的风险分别进一步降低至0.60和0.58。在对47900名医务人员进行的为期2年的跟踪调查中发现，根据单一调查，定期服用阿司匹林的人患结肠癌的相对风险为0.68，而根据三次以上的调查，定期服用阿司匹林的人患结肠癌的相对风险进一步降低至0.35。在Giovannucci对护士的健康调查中，还发现89446名定期服用阿司匹林的女护士患结肠癌的风险为0.62，而服用阿司匹林超过20年的女性患结肠癌的风险进一步降低至0.56。

然而，阿司匹林对结肠癌的预防作用尚未得到随机对照临床试验的证明。在一项对22071名男性医务人员使用阿司匹林预防冠心病的试验中，也分析了阿司匹林与结肠癌的关系。数据显示，实验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌的发生率上没有显著差异。分析认为，这可能与阿司匹林剂量小、持续服用时间短或随访时间不足有关。

关于非阿司匹林类非甾体抗炎药对结肠癌保护作用的报道很少。最近，一项大样本的回顾性调查发现，在104，217名65岁以上的老年人中，服用医疗补助规定的非阿司匹林NSAIDs的结肠癌相对风险为0.61。当然，它的效果应该通过精心设计的前瞻性研究来证实。

②叶酸:叶酸是饮食中的微量营养素，在蔬菜和水果中含量丰富。流行病学研究发现，叶酸摄入量高的人结肠癌发病率低，而叶酸摄入量减少(常见于重度饮酒者)会增加结肠癌和结直肠腺瘤的风险。结果表明，含有大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，饮食中添加叶酸效果更明显(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci对护士的健康调查中，女性每天摄入超过400 g叶酸对结肠癌有非常明显的保护作用(RR=0.25)，但这种保护作用只有在使用15年后才能出现，提示叶酸在结肠癌早期发挥作用。

③雌激素:近20年来，美国男性结肠癌死亡率不断下降，但女性更明显。一种解释是激素替代疗法被绝经后的女性广泛使用。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少继发性胆酸的产生、降低胰岛素生长因子-1或直接作用于肠粘膜上皮有关。

Calle等报道，使用激素替代疗法的女性结肠癌死亡率显著下降(RR=0.71)，在使用激素替代疗法11年以上者中更显著(RR=0.54)。护士健康的研究也发现了类似的结果(RR=0.65)，但停药5年后激素的保护作用消失。近几年发表的两项荟萃分析的结果也表明，激素替代疗法可以使结肠癌的总体风险降低20%。这些观察结果表明，雌激素的保护作用可能发生在结肠癌的晚期。

④维生素和抗氧化剂:多年来一直认为蔬菜和水果中的维生素和抗氧化剂可以降低结肠癌的发病率，但许多前瞻性研究并不支持这一假设。比如护士健康研究和医生健康研究都没有发现饮食中添加β胡萝卜素和维生素A、B、D或E对结肠癌的保护作用。

在一项随机对照研究中，864名有结肠直肠腺瘤病史的患者分别接受安慰剂、β胡萝卜素、维生素C和维生素E以及β胡萝卜素联合维生素C和维生素E治疗。一年和四年后，结肠镜检查显示，四组之间的腺瘤没有差异。

(3)癌前病变的治疗:一般认为结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。，而且腺瘤和结肠癌的关系特别密切。流行病学、动物实验和临床病理研究证实，大部分结肠癌是由腺瘤引起的，尤其是大的、绒毛状的和严重的不典型增生腺瘤。根据Morson的研究，如果不切除大肠腺瘤，4%的患者会在5年内发生结肠癌，14%的患者会在10年内癌变。Stryker等也证明，未经治疗的结直肠腺瘤患者，20年内结肠癌发病率可高达24%。因此，早期发现并及时治疗结直肠腺瘤是预防和减少结肠癌发生的理想方法。Gilbertsen从20世纪50年代开始对45岁以上无症状的人每年进行一次乙状结肠镜检查(硬内窥镜检查)，发现息肉就切除。25年共检查18158人，被检查人群中仅发生13例低位结肠癌，均为早期，比预期的75 ~ 80例少85%。1976年，Lee分析了美国近25年来大肠癌发病率的变化趋势，发现大肠癌发病率明显上升但下降了23%。50年代直肠癌占结直肠癌的55%，70年代仅为30.7%。认为直肠癌减少的原因可能是广泛的乙状结肠镜检查和积极治疗所发现的低位腺瘤的结果。

1977年至1980年，浙江医科大学在海宁30岁以上人群中进行了结肠癌普查。在238，826例15cm直肠内窥镜检查中进行了两次筛查试验，发现4，076例低位结直肠息肉，其中1，410例腺瘤经手术切除。截至1998年，共进行了6次直肠检查或60cm纤维乙状结肠镜检查(1988年后)，所有检出的息肉均被切除和治疗。根据海宁市肿瘤登记资料，1992-1996年直肠癌平均发病率和死亡率比1977-1981年分别下降了41%和29%。

但去除癌前病变在结肠癌预防中的价值还需要更严格的临床试验来证实。为此，美国NCI资助了包括斯隆-凯特琳纪念癌症中心在内的7个单位参与的全国多中心前瞻性临床试验(NlPS)。从1980年到1990年，9112名接受完整结肠镜检查的患者被纳入NPS，2632名腺瘤患者符合研究条件。其中1418名患者按照不同的检查频率随机分为两组进行随访。随访期间进行全肠镜和钡灌肠检查，平均随访时间5.9年。在此期间，仅发现5例无症状早期结肠癌(息肉癌变)，未发现浸润性结肠癌。与两个对照组相比，该组结肠癌发病率分别下降了90%和88%。与普通人群相比，该人群结肠癌发病率也下降了76%。本研究充分支持了大肠腺瘤可以发展为大肠腺癌的观点，进一步证明了癌前病变的治疗可以预防结肠癌的发生。

2.对结肠癌高危人群进行二级预防筛查，以发现无症状的临床前期肿瘤患者。实现早诊断早治疗，提高患者存活率，降低人群死亡率。筛查不仅可以发现早期结肠癌，还可以发现结肠癌的癌前病变——腺瘤性息肉，以便及时治疗，防止癌变。从这个意义上说，筛查不仅是结肠癌的二级预防措施，也是有效的一级预防措施。

结肠癌的自然病史很长。从癌前病变发展到浸润性肿瘤需要基因缺失、突变等多种分子生物学事件。预计需要10 ~ 15年，为筛查发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好。根据美国NCI病监测(SEER)的数据，1978年至1983年59537例结肠癌中，原位癌的5年生存率为94.1%，局部病灶(Dukes'A)的5年生存率为84.6%，远处转移的5年生存率下降到5.7%(表5)。

上海市肿瘤医院1385例结肠癌中，杜克萨、B、C、D五年生存率分别为93.9%、74.0%、48.3%、0.31%。但在一般的临床病例中，A B期的比例只有40%左右，而C D期的比例高达60%。Armitage报告说，在英国大多数医院中，Dukes'A期仅占6%。由于早期结肠癌多无症状或症状不明显，已证实筛查可增加早期病例的检出率，同时可及时发现癌前病变并进行治疗，从而减少结肠癌的发生。因此，结肠癌筛查可能会降低人群的死亡率。从1973年到1995年，美国结肠癌死亡率下降了20.5%，发病率下降了7.4%，尤其是1986年以后。一般认为这可能与大范围结肠癌筛查和肠镜切除发现的息肉有关，但不太可能是饮食和生活习惯改变的结果。

最近，NCI、美国预防服务工作组(USPSTF)和美国胃肠病学协会已经使用普通方法筛查结肠癌。包括肛门指诊、大便隐血试验、乙状结肠镜、空气钡灌肠和结肠镜检查，是迄今为止对结肠癌筛查有效性证据最权威、最全面的综述。

(1)肛门指诊:肛门指诊简单易行，可检查距肛门8cm以内的直肠。中国约有30%的大肠癌在这个范围内，而欧美只有10%的大肠癌可以通过肛门指诊查出来。海宁乙状结肠镜(15 ~ 18 cm)对息肉的检出率为1.7%，而指肛检查的检出率仅为0.17%。此外，在大规模检查时，检查者的指尖会发胀，感觉不正常，导致检出率下降。美国的一项病例对照研究表明，1971年至1986年死于远端直肠癌的45岁以上患者确诊前一年肛门指诊率与对照组相比无差异(OR=0.96)。所以肛门指诊作为一种筛查手段作用有限，但在临床上却是有症状患者一般体检必不可少的一部分。

(2)大便隐血试验:肠道隐血是结肠癌和大肠腺瘤最常见的早期症状。自1967年Greegor首次使用FOBT筛查结肠癌以来，FOBT因其经济、简单和安全而成为最广泛使用的结肠癌筛查方法。现有的潜血检测方法主要是化学法和免疫法。

在化学方法中，愈创木酚试剂铁杉ⅱ(Smith Kline Diagnostics)是使用和研究最广泛的。它利用血红素的过氧化物酶样活性，在H2O2存在下与愈创木酚反应产生蓝色。因此，动物血、红肉、一些蔬菜如胡萝卜、萝卜、菜花和一些药物如铁、非甾体类解热镇痛药等也会产生假阳性反应。一般认为正常人的生理性肠道出血量每天小于2ml，而铁杉ⅱ的敏感性为4 ~ 6 ml/100 g大便，所以FOBT阳性表示病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT进行了系统评价，发现单次未水化FOBT筛查结肠癌的敏感性和特异性分别为40%、96% ~ 98%，水化后敏感性提高到50% ~ 60%，但特异性下降到90%。最近Lieberman等人报道水合FOBT筛查结肠癌的敏感性为50% (95% CI: 30% ~ 70%)，对癌症和癌前病变(伴有不典型增生的大绒毛状腺癌)的敏感性为24%(95%CI，19% ~ 29%)，特异性为94%(95%CI，93% ~ 95%)。在西方国家，在控制饮食的情况下，50岁以上人群的FOBT阳性率为2%。在FOBT阳性人群中，大约10%是结肠癌，30%是息肉。而化学FOBT(联苯胺法)在我国正常人群中的假阳性率可高达12.10%(23706/206125)，极大地限制了其应用价值，这可能与我国其他消化道出血疾病的高患病率有关，如胃炎、胃溃疡、胃癌、痔疮等。

FOBT筛查结肠癌的最早临床试验是由斯隆-凯特林纪念癌症中心在1975年至1985年主持的。21756名40岁以上无症状者参与了筛查，他们被随机分为筛查组和对照组。在检测到的结肠癌中，筛查组的65%为Dukes'A和B期，而对照组仅为33%。筛查组的10年生存率明显高于对照组(P

(3)免疫学方法:FOBT是70年代末发展起来的。它利用血红蛋白与相应抗体之间的特异性免疫反应，避免了限制饮食的化学方法的缺点，提高了筛查的特异性和敏感性。反向间接血凝(RPHA-FOBT)试剂盒是浙江医科大学于1987年研制成功的。在浙江海宁市和嘉善县用RPHA-FOBT对3034例有直肠息肉病史的高危人群进行筛查，共检出11例结直肠恶性肿瘤和465例息肉(包括195例腺瘤)。以60cm纤维结肠镜为参考标准，证明RPHA-FOBT筛查结肠癌的敏感性为63。研究还表明，RPHA-FOBT筛查息肉的敏感性仅为22.1%，但对高度恶性倾向的绒毛和管状绒毛腺瘤的阳性率约为40%。在此基础上，郑舒等人对结肠癌高发区嘉善县30岁以上人群75813人进行了筛查。RPHA-FOBT总阳性率为4.2%，Dukes’a期和B期占筛查出的21例结肠癌的71.4%。

目前美国市场上有很多免疫FOBT试剂，如Hemeselect、InSure和FlexsureOBT等。，所有这些都使用针对人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便潜血。用InSureTM试剂对240例结肠癌高危人群的检测表明，InSure TM筛查结肠癌的敏感性为87%(20/23)，对大于10mm的腺瘤的敏感性为47.4%(9/19)，对一组40岁以上正常人的特异性为97.9%(88/98)，对30岁以下正常人的特异性为97。研究证明，免疫法FOBT，包括InSureTM，不与肌红蛋白和动物血红蛋白反应，不受饮食和药物干扰，对有上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近，美国癌症协会(ACS)结肠癌顾问组对现有证据进行了评估，认为与化学FOBT相比，免疫FOBT可以增加筛查的特异性。在2003年ACS结肠癌筛查指南中，增加了以下表述:“在检测大便潜血时，免疫潜血试验容易被患者接受，其敏感性和特异性优于或至少与愈创木酚法相同。”

(3)乙状结肠镜检查:Gilbertsen早在20世纪50年代初就开始用乙状结肠镜筛查结肠癌和息肉，18158人定期接受乙状结肠镜检查(25cm硬镜)。经过25年的随访发现，与全国平均水平相比，筛查组乙状结肠切除术和直肠癌的发病率明显下降。由于硬性b超结肠镜插入困难，患者接受率低。自从1969年发明光纤B型结肠镜和1976年推出60cm光纤B型结肠镜以来，25cm刚性结肠镜已经被60cm光纤结肠镜所取代。美国80%以上的家庭医生都配备和使用了60cm结肠镜。

美国凯赛永久多阶段健康检查(MHC)公司将10713名35-54岁的人随机分为实验组和对照组。在接受筛查的5156人中，检出结肠癌20例，其中Dukes'A期占60%。随访16年，发现5年生存率为90%，10年生存率为80%。与对照组相比，Dukes’a期仅为48%，10年生存率为48%。实验组结肠癌死亡人数明显低于对照组(分别为12人和29人)。但进一步分析表明，如果仅在结肠镜检b范围内比较结肠癌死亡率，实验组与对照组无显著差异。

Lieberman等发现70% ~ 80%纤维结肠镜检出的远端结肠息肉患者近端结肠也有新生物。一项随机对照试验发现，在b超检查出息肉的患者中，结肠癌的发病率下降了80%，然后进行全结肠镜检查，并切除发现的腺瘤。因此，60cm纤维结肠镜不仅可以清除内镜范围内的癌前病变，还可以作为全结肠镜检查的指征，从而降低所有结肠癌的发病率。专家认为，如果b超检查发现息肉，进一步结肠镜检查的指征如下:65岁以上患者；多毛或≥1cm或多发性腺瘤；有结肠癌家族史的人。

据我国3147例结肠癌统计，82%发生在脾曲以下，即60cm肠镜可达。所以它的应用价值似乎大于西方国家。浙江医科大学肿瘤研究所采用60cm纤维结肠镜作为结肠癌序贯筛查的复筛方法，对3162例高危人群进行60cm结肠镜检查，发现结肠癌21例，息肉331例。在另一组3034名高危受试者中，通过60cm结肠镜检查发现了11例结直肠恶性肿瘤和563例息肉。60cm肠镜检查前，使用甘露醇粉末和大量饮用水进行肠道准备。肠道清洁度约95%满意或基本满意，结肠镜检查全部6000例未发现穿孔。根据我国国情，60cm纤维结肠镜不能作为一级筛查手段，但作为一种简单可行、相对可靠的再筛查或诊断措施，还是值得推广的。

目前至少有两项病例对照研究表明，乙状结肠镜筛查可以降低结肠癌死亡率。在Selby的研究中，使用乙状结肠镜，而在Newcomb的研究中，主要使用fib o-B结肠镜。两项研究都表明，那些接受过一次以上b超检查的人死于远端结肠和直肠癌的风险比那些从未接受过结肠镜检查的人低70% ~ 90%。

Thiis-Evensen等报道，1983年从挪威普通人群中选取799名受试者，随机分为B结肠镜筛查组和对照组。筛查组81%接受了b超检查，如果发现息肉，则进行全结肠镜检查。13年后(1996年)，两组中有451人(71%)进行了全结肠镜检查，发现筛查组与对照组的息肉发病率无差异，但筛查组的高危息肉(≥1cm伴不典型增生)发病率似乎低于对照组(RR=0.6，95% CI: 0.3 ~ 1.0，P=0.07)。但由于筛查组的总体死亡率高于对照组(主要是心血管疾病)，因此很难得出b超结肠镜筛查有利于降低结肠癌死亡率的结论。目前在英国和美国有两个乙状结肠镜筛查结肠癌的随机对照人群试验。虽然乙状结肠镜在结肠癌筛查中的作用没有可靠的证据，但ACS和USPSTF仍然推荐60cm纤维结肠镜作为结肠癌筛查的主要方法之一。

(4)全结肠镜检查:临床试验结果尚未证实单独进行全结肠镜检查可以降低结肠癌的发病率和死亡率。然而，全结肠镜检查经常与其他筛查方法结合，如FOBT或乙状结肠镜检查，其对降低结肠癌发病率和死亡率的作用是显而易见的。Lieberman和Imperiale的研究均显示，半数脾曲以上进行性肿瘤形成(直径≥1cm，绒毛状腺瘤和癌伴不典型增生)的患者没有远端结肠和直肠息肉，这表明有必要进行全面结肠镜检查作为筛查方法。但结肠镜检查价格昂贵，准备工作复杂，患者接受度差，且有一定的并发症发生率(严重并发症发生率约为0.3%，死亡率约为1/2万)。因此，单纯用肠镜筛查的合理性有待进一步验证。

(5)空气钡双重对比灌肠:虽然ACS推荐每五年进行一次空气钡双重对比灌肠(DCBE)作为结肠癌的筛查方法，但没有研究证明DCBE在降低结肠癌的发病率和死亡率方面是有效的。Winawer等人以美国国家息肉研究的数据和结肠镜检查的结果为金标准对DCBE进行评估，发现DCBE对1cm息肉(包括2例癌性息肉)的特异性为85%。DCBE虽然灵敏度较低，但可对整个结肠进行检查，并发症发生率低，被医护人员和患者广泛接受，因此仍可作为结肠癌筛查方法之一。

(6)其他技术:针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术，ACS结直肠癌顾问组于2002年4月召开研讨会，对CT结直肠成像、免疫粪便隐血试验、粪便分子标志物和胶囊内镜在结肠癌筛查中的作用进行评估，并达成共识。

CT结肠成像，也称为虚拟结肠镜，最早出现于1994年。它利用螺旋CT对结肠内部结构进行二维或三维扫描，模拟结肠镜检查的结果，但避免了结肠镜检查的侵入性操作。根据美国多个中心的研究结果，CT结直肠成像对> 1cm的息肉的灵敏度接近90%，但对> 1cm的息肉

结肠癌的过程涉及多基因突变，肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出，通过PCR扩增可从粪便中检测到。利用粪便中的突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展起来的一项新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒包括K-ras、APC和p53基因上的15个结肠癌常见突变位点和微卫星不稳定性标记bat-26上的突变位点。在一项小样本双盲试验中，61名受试者包括22例结肠癌、11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%，对腺瘤的敏感性为82%，特异性为93%。如果不包括K-ras突变，结肠癌的敏感性不变，但腺瘤的特异性会降低到73%，而腺瘤的特异性会提高到100%。

顾问团对这些新技术进行了回顾，得出了一致的结论:CT结直肠成像和粪便突变DNA检测是很有前景的新技术，但目前还没有足够的证据推荐作为筛查手段。对于免疫潜血试验，认为其敏感性和特异性优于或等于化学法，更便于患者使用。胶囊视频内窥镜检查不适用于结肠癌和息肉的检查，因为其设计局限于上消化道和小肠的检查。

(7)筛查方案:1980年，美国癌症学会(ACS)提出了结肠癌筛查指南。虽然几经修改，但基本要点不变。美国胃肠病学协会针对结肠癌高危人群提出了结肠癌风险分层筛查方案(图14)。

①鉴于我国结肠癌发病率相对较低，发病年龄早，卫生资源有限，ACS项目在我国实施难度较大。在前期工作的基础上，郑舒等人提出了结肠癌序贯人群筛查模型(图15)。

a、通过问卷对结肠癌风险程度进行定量评估，计算各受试者结肠癌风险程度的AD值，以AD≥0.3为阳性阈值；同时对受试者进行RPHA FOBT，通过这两项筛选出高危人群。

B.用60厘米纤维结肠镜对高危人群进行再筛查。

对C.60cm结肠镜检查阴性的患者进行FOBT随访，而建议FOBT持续阳性的患者进行全结肠镜检查和/或双重造影。

②利用该模型，在嘉善县75 813名30岁以上人群中筛选出高危人群，3162人(73.6%)进行了60cm结肠镜检查，检出结肠癌21例，其中62%为结肠癌，71.4%为Dukes A B期。在推广这一方案的基础上，检查员提出了进一步优化的方案:

A.筛查对象≥40岁。

B.有下列项目之一者应进行60cm纤维结肠镜检查:RPHA FOBT阳性；一级亲属结肠癌史；我有癌症病史；慢性便秘、血便带粘液、慢性腹泻、肠息肉史、慢性阑尾炎、精神刺激史等两种或两种以上症状者。

C.如果60cm肠镜阴性，FOBT复查阳性，应做全肠镜或气钡双重对比检查。

计算各受试者结肠癌危险度的AD值，以AD≥0.3为阳性阈值；同时，对受试者进行RPHA·FOBT，筛选出高危人群。

D.用60厘米纤维结肠镜对高危人群进行再筛查。

E.60cm结肠镜检查阴性的患者进行FOBT随访，而FOBT持续阳性的患者被推荐做全结肠镜检查和/或双对比造影。

3.三级预防积极治疗临床肿瘤患者，提高其生活质量，延长生存时间。