原发性肝癌患者的预后

原发性肝癌是一种进展迅速的恶性肿瘤。20世纪70年代以前，从出现一般症状到死亡的平均时间为3 ~ 6个月，少数病例出现症状后不到3个月死亡，部分病例存活1年以上，存活5年以上者少见。1971年，Curutchet总结了1905年至1970年的文献，存活5年以上的肝癌患者只有45例。预后与临床和病理类型直接相关。在一般临床疾病中，单纯型预后最好，其次是硬化型和炎症型。换句话说，临床上明显肝硬化的患者预后更差，比如肝功能严重受损的患者。癌细胞分化程度越好，预后越好。单发结节、小肝癌、包膜完整、无癌栓或癌细胞周围有大量淋巴细胞浸润的患者预后较好。行根治性切除，术后AFP降至正常值的患者预后良好。简而言之，决定肝癌预后的主要因素是肿瘤的生物学特性和宿主的抗病能力，这两个因素都随着病程的变化而变化。因此，原发性肝癌的早发现、早诊断、早治疗，必将改善肝癌的预后。近年来，肝癌患者的生存率明显提高。从1958年到1990年，上海医科大学肝癌研究所的1450例肝癌住院病人中，有125例存活5年以上。这个结果在很大程度上取决于术后肝癌的根治性切除、二期切除和复发切除。外科治疗的进步总是建立在诊断技术和综合治疗的基础上。甲胎蛋白的检测、b超和CT的应用是早期发现小肝癌的前提，小肝癌根治性切除是提高肝癌整体5年生存率的重要途径。上海医科大学肝细胞癌研究所统计，1958年至1993年，小肝癌514例，其中手术切除474例。手术死亡率为1.7%(主要死亡原因为肝性脑病和肝肾衰竭)，5年生存率为63.8%，10年生存率为46.8%，最长生存期为36年。小肝癌切除的疗效最好。小肝癌切除后5年生存率为60.8%。可切除的大肝癌患者手术死亡率低于5%，根治性切除后5年生存率为40%。影响预后的因素包括疾病的早期或晚期、肿瘤的部位、治疗方法、肿瘤的病理类型和生物学特性等。这里只讨论影响预后的切除相关因素。

1.根治性切除后的切除范围明显优于姑息性切除。癌细胞通过门静脉系统引起肝内转移。如果肿瘤沿Glisson系统广泛规则切除，可减少复发，预后较好。事实上，大多数患者都伴有肝硬化。如果切除范围过大，肝功能将难以代偿，手术死亡率增加。所以，在这种情况下，外科医生建议进行有限肝切除术，即将肝癌连同1cm左右的无癌肝组织一并切除。但也有人认为，只有当肝脏切线距离癌边缘1 ~ 2厘米时，才算根治性切除。Yoashida发现切除1cm以内的无癌肝组织就足够了，术后复发与切缘距离无关。当肿瘤大于4cm时，即使在离癌缘1cm处切除肝脏，也不能防止复发。

2.门静脉癌栓作为影响预后的重要因素是不争的事实。有癌栓的患者术后复发率高于无癌栓的患者，预后较差。

3.围手术期输血一般被认为对患者预后有不良影响。输血组住院时间更长，肝酶紊乱更严重，发热率和并发症更高，可能是输血免疫抑制的结果。Sitzmann的研究认为输血引起的不良反应与输血量有关。输血4.0单位的患者无并发症，输血4.0单位以上的患者有并发症。Yamamoto随访了252例肝癌切除术后患者，发现144例肝癌复发，其中输血组为74.3%(n=55)，明显高于非输血组(50.5%，n=89)。所以有人认为围手术期输血容易促进肝癌术后复发，这个问题需要更多的研究来证实。

4.肝细胞癌(中央型)切除后肿瘤部位的预后比周围型差。上海医科大学肝癌研究所的数据显示，肝切除术后1年和3年生存率分别为65.7%、45.3%和38.3%，明显低于同期周围型肝切除术的1年、3年和5年生存率(93.8%、86.1%和80.1%)。可能是因为肝门区肝癌靠近大血管，癌细胞随血液循环较早在肝脏扩散。这

5.肿瘤大小较大的肝癌切除后总体预后不如小肝癌。可能是大肝癌在生长过程中经常突破包膜，肝癌细胞已经扩散到肝脏了。

对于合并重度肝硬化的小肝癌，采用局部根治性切除代替传统肝切除术，可有效提高切除率，降低手术死亡率，取得良好的远期效果。长期随访AFP和b超可发现肝癌早期复发，及时采取有效治疗措施，延长患者生存期。动脉化疗栓塞等治疗，使肿瘤缩小后再行二次切除。手术、化疗、放疗、中药、免疫治疗的综合治疗模式可以提高患者的生存期。但仍存在许多问题，如原发性肝癌的病因尚不清楚。缺乏有效的预防措施；AFP阴性小肝癌的早期诊断尚未完全解决；肝硬化和多中心肝癌没有很好的治疗方法。术后复发率仍然很高，远期疗效仍不理想。目前还没有发现对患者全身反应小，对肝癌有特效的药物。如何科学合理地应用综合疗法；肝癌侵犯血管导致肝内扩散等。这些问题都影响肝癌的预后，需要尽快研究解决。