(1)治疗

1.常规治疗的患者，90%左右需要采取积极治疗，10%的患者病情较缓，多年无进展，不需要立即治疗。治疗包括两个方面，一是支持疗法，二是全身化疗。

(1)支持疗法:应多喝水，每天2 ~ 3l，在疾病活动期保持尿量> 1500ml/d，有利于轻链、钙、尿酸的排泄。高钙血症患者应紧急治疗。肾上腺皮质激素和静脉注射生理盐水可用于促进钙的清除。有效的化疗还可以降低血清钙水平。如果以上方法无效，可以用骨膦、降钙素、硝酸。化疗期间使用别嘌呤醇300mg/d治疗高尿酸血症。

纠正贫血可酌情输注红细胞压积和雄激素，根据病情补充铁、叶酸或维生素B12，但疗效有限。如果促红细胞生成素水平低，可以使用促红细胞生成素，化疗有效的患者血红蛋白可以相应升高。

血浆置换用于高粘滞综合征或急性肾功能不全，因M蛋白降低而改善肾功能。化疗反应后应开始慢性透析，积极控制感染非常重要，因为感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。对于有下肢神经系统症状、严重背痛和排便障碍的患者，应进行急诊脊髓造影和磁共振成像，以明确诊断。如果能在瘫痪发生前及时作出诊断，早期放疗有可能恢复神经症状。

(2)全身化疗:凡本周出现蛋白尿，属于ⅱ、ⅲ或ⅰ期的患者，均需要化疗。标准化疗方案为烷化剂奥菲胂(马法兰)加泼尼松(MP方案)间歇脉冲应用，服药4-7天，间歇期4-6周。常用剂量如下:Oxfenarsone(马法兰)8mg/(m2·d)；强的松(泼尼松)25mg/(m2·d)，剂量应根据个体骨髓耐受情况调整。血清和/或尿液M-蛋白的量可用作肿瘤负荷的指标，M-蛋白减少50%是有效的。完全缓解是建立在M蛋白消失和骨髓恢复的基础上的。该方案有效率为50% ~ 60%，完全缓解率为3%。治愈率极其罕见。最近的研究表明MP方案的生存期与泼尼松的剂量有关，较大剂量的泼尼松可明显延长生存期。肿瘤杀伤量的估计是基于血清M蛋白的检测。一般治疗后3个月血清M蛋白下降，所以3个月后要进行血、尿、骨髓综合评估。如果没有血清或尿液M蛋白降低，应考虑补救治疗。如果化疗缓解，骨痛、高钙血症、贫血、乏力都会得到改善，感染也会减少。疗程一般为一年。如果肿瘤细胞减少75%，缓解期可持续2 ~ 3年。缓解期剩余的肿瘤细胞增殖低，静止在GO/G1期，对化疗不敏感。因此，可以停止化疗，定期监测各项指标，约80%的复发患者可达到二次缓解。

联合化疗于20世纪70年代初问世，M2方案被国内外临床医生广泛采用，有效率达87%。Goldie等人提出了一个由不同行动模式交替组成的VMCP/VBAP联合方案。目前认为联合化疗在诱导缓解方面优于MP方案，提高了缓解率，明显减少了耐药细胞的数量。可惜存活时间没有延长。

VAD是复发性和难治性多发性骨髓瘤的最佳治疗方法，有效率为70%。它可能对原发性耐药有效。

本文将介绍疗效较好的联合化疗方案列表2。

(3)维持治疗:干扰素-α(IFN-α)可抑制细胞增殖，调节癌基因表达。抑制作用主要是对非周期性肿瘤细胞(GO-G1)，还能增加NK细胞活性，减少M蛋白生成，减少克隆形成和标志物指数。目前最有希望的维持治疗是干扰素-α(IFN-α)。

(4)缓解后进行同种异体或自体骨髓移植仍有争议，因为该病患者年龄偏大，难以耐受骨髓移植带来的严重并发症。自体骨髓移植比异体移植更安全，但大多数患者在诱导缓解后仍有较多肿瘤细胞，移植后复发率高。总之，骨髓移植的疗效需要积累病例和长期随访。

(5)其他药物治疗的研究趋势:IL-6是骨髓瘤细胞的重要生长因子。Klein和其他用抗IL-6抗体治疗一线药物失败的患者获得了暂时的稳定。抗体处理期间，骨髓瘤细胞进入DNA合成的百分比明显下降。虽然疗效低且短暂，但细胞因子的应用可能是未来治疗该疾病的基础。

近年来，国外研究证实维a酸可通过其对IL-6受体的负调节作用抑制骨髓瘤细胞的生长。Sloan-Kettering癌症中心在II期临床试验中评估了维a酸单独使用和与干扰素α联合使用的效果，得出了相同的结论。维a酸可能适用于血清IL-6含量升高的患者。

(6)反应停(沙利度胺):反应停(沙利度胺)目前作为免疫抑制剂用于难治性和复发性骨髓瘤的治疗。1999年9月，larkin报告了国际骨髓瘤工作组发表的III期临床试验结果。沙利度胺剂量为50 ~ 400 mg/d，疗程至少8周。33%的患者对治疗有反应。其作用机制可能如下:

①抑制肿瘤坏死因子TNF-α的产生。

②抑制结核细胞亚群细胞因子的产生。

③抑制新生物的形成。对于沙利度胺(thalidomide)治疗MM患者及其联合化疗的结果，还需要进一步的研究。

化疗方案选择原则:大部分低风险患者无需选择强化化疗，预后差的患者应采用强化联合化疗。预后因素对决定治疗方式和强度非常重要。

2.选用的类表

(1)对于初诊患者，应首先采用M2方案:(详见前页)该方案有效率和缓解率较高。并且副作用更少。患者容易接受。间隔3 ~ 4周开始下一疗程。连续6次，如果情况有变再改变计划。

(2)化疗联合干扰素α可抑制骨髓异常浆细胞增殖，延长缓解期和生存期。干扰能(进口)或干扰素(国产)均可。每次300万U，每周3次，皮下注射。疗效评估需要1年以上。国外NP方案1FIV(a-2b联合方案)应用广泛。

(3)对于骨病患者，如溶骨性损伤、病理性骨折、骨质疏松、高钙血症等。在有效化疗的同时，用双膦酸盐制剂治疗。二磷酸盐可以抑制破骨细胞，防止破骨细胞的形成。促进钙的吸收，有直接的抗肿瘤作用。对缓解骨痛也有显著效果。

(4)对于难治性和复发性骨髓瘤，可采用反应停(沙利度胺)或异基因造血干细胞移植。

(2)预后

未经治疗的进展性多发性骨髓瘤患者的中位生存期为6个月。显然，化疗可以显著延长生存期，提高生活质量。对预后因素做了大量研究，证实临床分期、免疫表型、贫血、肾功能不全与预后有关。最近的研究表明，血清β2-微球蛋白的量是唯一最可靠的预后因素。β2-微球蛋白> 4g/ml者生存时间仅12个月，3%，LDH>300U/L，骨髓细胞形态为原浆细胞型，外周血中检出骨髓瘤细胞，IL-6水平(C反应蛋白)升高与预后不良有关。