微小浸润性宫颈癌应该做哪些检查？

1.细胞学诊断的准确性与病变程度有关。根据宫颈癌高发区中国医学科学院肿瘤医院普查资料，早期宫颈癌(包括原位癌和早期浸润癌)和宫颈不典型增生的细胞学异常发生率明显不同，Pap分别为3.1%和31.6%，ⅱb 21.5%和32.9%，ⅲ为18.5%和15.2%。两组细胞学(ⅳ-ⅴ级)阳性率差异显著，分别为53.8%和17.7%，表明细胞学在早期宫颈癌筛查中的意义(张文华等，1994)，见表1。Frable等(1998)报道传统细胞学的阳性预测值为80%，假阴性为10% ~ 15%。近年来，薄层液基细胞学(TCT)这一新的细胞学检查技术的应用提高了检出率。HSIL和癌症的阳性率分别为92.9%和100%，而常规涂片的阳性率分别为77.8%和90.9%(Martha et al .，1999)。中国医学科学院肿瘤医院在中美合作项目中首次在中国使用TCT。1997年，HSIL和鳞状细胞癌的阳性检出率分别为93.2%和100%。

2.阴道镜检查在CIN和早期宫颈癌的诊断中，阴道镜检查和细胞学检查是不可缺少的辅助诊断方法。早期浸润性癌的阴道镜图像与CINⅲⅲ相似，但更为异常。“三重像”较为常见，上皮厚呈醋白色，边界清楚，表面略隆起或不规则，可见大而不规则的点状血管和/或镶嵌状，血管扩张，间距增大，可见螺旋状、发夹状或逗号状等异常血管。一些研究在普查中使用阴道镜检查。根据Coppleson(1986)的阴道镜分组标准，早期癌和不典型增生中重度异常(ⅲ级)的比例分别为87.1%和20.98%。62例早期癌中，除2例正常或良性阴道镜检查外，异常图像达96.7%。见表2。阴道镜检查结合细胞学和宫颈刮除术(张文华等，1994)未漏诊浸润性癌例，但阴道镜检查难以鉴别是否有宫颈间质浸润。

1.宫颈活检和宫颈刮除应采用肉眼(ⅵ a)或阴道镜检查。应在疑似癌部位进行深部活检或大楔形活检，尤其是临床怀疑腺癌时。更有必要采取活检和宫颈刮除术(Teshima等人，1985；张文华等，1993)。由于多种原因，即使是阴道镜下多点活检，仍可能漏诊早期浸润性病变，导致术前诊断不充分。

2.宫颈锥切术仍然是微病灶浸润性癌最重要、最可靠的诊断方法。多数作者认为只有锥切活检才能对MI-CA做出准确诊断，但对取材、切片、制片、病理诊断的技术要求严格，否则容易导致漏诊或过度诊断。随着早期联合诊断方法的应用，诊断锥率明显下降。近年来，由于CIN年轻化和宫颈癌早期化趋势明显，宫颈锥切术的应用有所增加。

(1)其指示修改如下:

①细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或阴道镜活检、刮宫检查阴性。

②细胞学检查结果与阴道镜活检或宫颈刮片结果不一致。

③碘染色、经阴道或阴道镜活检怀疑早期浸润癌者。

④高度CIN病变超出阴道镜检查范围，并延伸至宫颈管。

⑤临床怀疑早期腺癌，细胞学正常或异常，阴道镜检查未发现明显CIN或鳞状细胞癌异常图像。

对于细胞学和/或阴道镜检查仅提示SPI或CINⅰⅰ级的年轻患者，应尽量避免锥切，临床或阴道镜检查怀疑浸润性癌者为手术禁忌证。

(2)锥进时应注意以下几点:

①锥切前必须有细胞学涂片、阴道镜或碘试验。

②避免过多的阴道和宫颈准备，以免损伤宫颈上皮。

③用冷刀削尖。

④术前扩张宫颈管和刮除术。

⑤锥切范围包括阴道镜异常范围、转化区、宫颈管下段。

3.宫颈环形电切术(LEEP)和宫颈环形切除术(LLETZ)作为一种诊治CIN和早期癌症的新方法，自20世纪90年代以来已被许多作者报道。米辛等人(1994)认为LLETZ锥形活检的适应症是:

(1)对阴道镜检查不满意。

(2)宫颈刮片阳性。

(2)细胞学结果与宫颈活检结果不一致(2级以上)。

(4)病变严重，如严重不典型增生或细胞学提示浸润性改变。

这种诊断方法存在热损伤，是否适合早期浸润性癌的诊断，有待进一步探讨。虽然自20世纪90年代以来，LEEP已被广泛用作诊断和治疗方法，但冷刀锥切术(CKC)仍被推荐用于那些通过细胞学或阴道镜检查怀疑为早期浸润性癌的患者。