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刘爱华
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知识库 毒性弥漫性甲状腺肿有哪些表现及如何诊断?
毒性弥漫性甲状腺肿有哪些表现及如何诊断?
发布时间:2023-01-17
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这种疾病发病缓慢。症状典型时,高代谢综合征、甲状腺肿、眼征明显,但如果病情较轻,可与神经症相混淆。有些病人可以有一些特殊的症状,如突眼、恶病质或肌病。老年和儿童患者常有不典型表现。近年来,由于诊断水平的逐步提高,轻症和非典型患者的发现不断增加。典型案例往往有以下表现。

1.神经系统患者容易兴奋过敏。舌头和二手平举向前伸时,有细颤、多嘴、失眠、紧张、注意力不集中、焦虑、易怒、多疑等。有时他们会产生幻觉,甚至轻躁狂,但也有沉默和抑郁的人。患者腱反射活跃,反射时间缩短。

2.高代谢综合征患者怕热多汗,手掌、面部、颈部、腋下皮肤红润多汗。常出现低烧,出现危机时可能出现高热。患者常出现心动过速、心悸和明显的肾上腺素过多,但体重减轻,乏力。

3.大多数甲状腺肿患者主诉甲状腺肿大。弥漫性对称肿胀,吞咽时柔软并上下移动。少数患者有不对称甲状腺肿或明显甲状腺肿(图10)。由于甲状腺血流量增加,上下叶外可听到血管杂音和震颤,尤其是上腺。弥漫对称性甲状腺肿伴杂音和震颤是本病的特殊征象,对诊断有重要意义,但应与静脉杂音和颈动脉杂音相鉴别。

4.眼部体征本病有以下两种特殊的眼部体征。

(1)非侵袭性突眼:又称良性突眼,占多数。一般对称,有时一个眼球突出先于另一个。主要是由于眼外肌的交感神经兴奋和上睑肌(米勒肌)的紧张引起的。主要变化是眼睑和眼外表现,球后组织变化不大。眼部体征有以下几种:①眼裂增宽(达林普征)。瞬时凝视(斯特勒瓦征)。②内侧眼球不能会聚或不良(Mǒbius征)。③眼睛向下看时,上眼睑因内缩而无法跟随眼球的下降(冯·格拉夫征)。④眼睛向上看时,前额皮肤不能有皱纹(乔佛里征)。

(2)浸润性突眼:又称内分泌突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼(图11),少见且严重。可见于不明显或无高代谢的甲亢患者,主要由眼外肌和球后组织体积增大、淋巴细胞浸润和水肿引起。

美国甲状腺协会将格雷夫斯病的突眼分为7个等级:

0级:无症状和体征;

ⅰ级:非侵袭性突眼,无症状仅有体征,突眼不明显,随着甲亢的控制,眼部体征可逐渐恢复;

ⅱ~ⅳ级:为浸润性突眼,症状明显,进行性发展,性质严重。治疗后可缓解,但一般不能恢复正常。

5.心慌气短,活动轻微的心血管系统主诉明显加重。严重者常出现心律失常、心脏增大、心力衰竭等严重表现。

(1)心动过速:常呈窦性,心率100 ~ 120次/分。休息时或睡眠时心率仍然较快,这是本病的特征之一,也是诊断和治疗的重要参数。

(2)心律失常:预缩最常见,也可出现阵发性或持续性房颤、扑动、房室传导阻滞等心律失常。

(3)心音及杂音:心脏跳动强烈,心尖区第一声亢进,常听到收缩期杂音,与二尖瓣关闭不全相似,心尖区偶有舒张期杂音。

(4)心脏的肥大、增大和充血性心力衰竭,这在患有严重疾病的老年男性中更常见。感染或应用β受体阻滞剂容易诱发心力衰竭。

(5)动脉收缩压升高,舒张压略低或正常,脉压升高。本病是由于甲状腺血流丰富,动脉吻合支增多,心输出量和每分钟输出量增加所致。

6.消化系统亢进,但体重明显减轻,这两者往往提示本病或糖尿病的可能性。甲状腺素过多可兴奋肠道蠕动,导致大便次数增多,有时因脂肪吸收不良导致脂肪性痢疾。甲状腺激素也可能对肝脏产生直接毒性作用,导致肝肿大、BSP潴留和GPT增加。

7.血液和造血系统本病周围血液中白细胞总数低,淋巴细胞和单核细胞的百分比和绝对值增加,血小板寿命也短。有时会出现紫癜。由于消耗增加,营养不良和铁利用障碍偶尔会引起贫血。

8.运动系统主要表现为肌无力,少数可表现为甲亢性肌病。

9.女性生殖系统患者常出现月经减少、周期延长甚至闭经,但部分患者仍能怀孕分娩。男性阳痿,偶尔乳房发育。

10.皮肤和肢体表现少数患者有典型的对称性黏液水肿,但不是甲减。多见于小腿下前段,有时也可见于足背及膝背、面部、上肢,甚至头部。刚开始是暗紫红色的皮损,皮肤很厚很结实。后来变成片状或结节状,毛囊变厚,皮肤出现橘皮样改变。最后是树皮样,可伴有继发感染和色素沉着,甚至皮肤片状白癜风。少数患者指尖软组织肿胀呈杵状,掌指骨骨膜下有新骨形成,手指或趾甲变薄,形成凹陷的勺状甲。指甲尖在游离缘附近脱离甲床的现象称为粗指尖。

11.除了内分泌系统甲状腺激素过多对性腺功能的影响外,本病早期肾上腺皮质功能往往活跃,而重症患者(如危象)其功能相对下降甚至不全;垂体ACTH分泌增加,血浆皮质醇浓度正常,但其清除率加快,说明其运转和利用更快。

经过病史询问、体格检查和实验室检查,甲亢的诊断大多不难。诊断期间应注意以下情况。

1.儿童和老年患者的症状和体征不典型。一般情况下,儿童的T3高于成人,老年人的T4低于年轻人和成人,老年男性的T3略低于女性,老年人的TSH也高于成人。老年患者的脉搏可能不会很快,甲状腺也可能不会肿大。

2.淡漠型甲亢患者极度疲乏无力,表情淡漠,语言不多,视力迟钝,反应迟钝,甲状腺肿大不明显或较小,触诊时可摸到结节。脉率差,偶有四肢冰冷,皮肤干燥,眼部体征少。老年患者可能伴有房颤、心力衰竭,甚至甲状腺危象。其他表现包括不明原因的肌病、腹泻、食欲不振或呕吐。这些严重的情况,其实都是甲亢引起的身体异常反应。应全面测定甲状腺功能,以免延误诊断。

3.T3和T4甲亢有其独特的实验室结果。T3甲亢临床表现较轻,仅T3升高,血清T4、FT4正常或偏低。T3型甲亢患者血中T4和FT4升高,而T3正常或降低。

4.神经症虽然有甲状腺肿,但不是甲亢,而是神经紧张焦虑,常见于更年期女性。病人的手掌是湿润的,但却是冰凉的,因为周围组织的血液循环并没有增加。食欲无明显增加,但四肢震颤较粗且不规则,与甲亢震颤不同。通过甲状腺功能检查可以进一步确诊。

5.单纯性甲状腺肿伴甲状腺肿大,但无甲亢。131I吸收率呈缺碘曲线,131I吸收率增加,但峰值不前移。测定T3、T4、TSH或做抑制试验有助于诊断。


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