病史和症状:

排便习惯或粪便性状的改变，多表现为排便次数增多，大便不成形或稀便，便血和粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替出现，大便变稀。中下腹疼痛程度不一，多为钝痛或胀痛。腹部肿块常见于右半结肠癌患者。注意是否有全身症状如血欲、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症、肿瘤坏死或继发感染，患者常发热。

体检发现:

腹部肿块可在十二指肠的数字化检查中触诊或发现。肿块质硬，有压痛，形状不规则。贫血，消瘦，恶病质。压迫静脉回流伴淋巴转移可引起腹水、下肢水肿、黄疸等。

结肠癌多见于中老年人，30 ~ 69岁占绝大多数，男性多于女性。早期症状不明显。中晚期患者常见的症状有腹痛和消化道刺激、腹部包块、排便习惯和大便性状的改变、贫血以及慢性毒素吸收、肠梗阻、肠穿孔等引起的症状。

1.症状

(1)腹痛和消化道刺激:多数患者有不同程度的腹痛和不适，如腹痛、右下腹饱胀、恶心、呕吐、食欲不振等。进食后症状常加重，有时伴有间歇性腹泻或便秘，易与慢性阑尾炎、回盲部结核、回盲部节段性肠炎或右下腹淋巴肿瘤相混淆。肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛，类似慢性胆囊炎。一般来说，右半结肠癌的疼痛常反映到脐上；左半结肠癌的疼痛常反映到脐下。如果癌穿透肠壁引起局部炎性粘连，或者慢性穿孔后形成局部脓肿，疼痛部位就是癌所在。

(2)腹部肿块:一般形态不规则，质地坚硬，表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定活动性和轻度压痛。当升降结肠癌已穿透肠壁与周围器官粘连，或慢性穿孔经邻近器官形成脓肿或内瘘时，肿块多为固定，边缘不清，压痛明显。

(3)排便习惯和粪便性状的改变:癌坏死、溃疡和继发感染的结果。由于毒素刺激结肠产生排便习惯的改变，排便次数增多或减少，有时腹泻和便秘交替出现。排便前可出现腹绞痛，排便后会缓解。如果癌症的位置较低或位于直肠，可能会出现直肠刺激症状，如肛门疼痛、排便不畅或急性和重度排便。粪便常不成形，混有粘液和脓血，有时血量较大，常被误诊为痢疾、肠炎、痔疮出血等。

(4)贫血和慢性毒素吸收症状:癌表面坏死形成的溃疡可能已持续少量出血，血便混合不易引起患者注意。但由于慢性失血、毒素吸收和营养不良，可出现贫血、消瘦、虚弱和体重下降。病人有水肿、肝肿大、腹水、低蛋白血症、恶病质等。如果癌症穿透胃和膀胱形成内瘘，也会出现相应的症状。

(5)肠梗阻、肠穿孔:由于肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连压迫所致。大部分是进展缓慢的不完全性肠梗阻。早期梗阻患者可出现慢性腹痛伴腹胀、便秘，但仍能进食，进食后症状较重。经过泻药、洗肠、中药等治疗，症状可以缓解。经过长时间的反复发作，梗阻趋于完全。部分患者以急性肠梗阻的形式出现，老年人急性结肠梗阻有一半以上是由结肠癌引起的。当结肠完全阻塞时，回盲瓣阻止结肠的内容物回流到回肠，形成闭环肠梗阻。盲肠至梗阻部位的结肠可极度扩张，肠内压不断升高，迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死穿孔，引起继发性腹膜炎。部分患者既往症状不典型，术前难以明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌，在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

结肠癌患者不一定有上述典型症状，其临床表现与癌的部位、病理类型和病程有关。结肠可以以脾曲为界分为左右两半。两半在胚胎起源、血供、解剖生理功能、肠内容物、常见癌种等方面都有所不同，因此在临床表现、诊断方法、手术方式、预后等方面都有明显差异。

右结肠胚胎起源于中肠，具有较大的肠腔，其内容物为液体。它的主要功能之一是吸水。癌症多为肿块或溃疡，表面易出血，继发感染产生的毒素易被吸收。常见的三个主要症状是右前腹部和消化道刺激，腹部肿块，贫血和慢性毒素吸收，但肠梗阻的机会较少。

左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较细，肠内容物为固体，主要功能是贮存和排泄粪便。大部分癌症是浸润型，容易造成肠腔环状狭窄。三种常见症状是排便习惯改变、便血和肠梗阻。肠梗阻可表现为急性完全性梗阻突然发作，但多为慢性不完全性梗阻，腹胀明显，大便稀如铅笔，症状进行性加重，最终完全性梗阻。当然，这种区分不是绝对的，有时临床表现只有一两种。

2.体检体征可随病程变化。早期患者可能没有阳性体征；如果病程较长，可触及腹部包块，也可出现消瘦、贫血、肠梗阻等体征。如果患者出现间歇性腹部“气串样”肿块，并伴有绞痛和嗜睡，应考虑结肠癌致成人肠套叠的可能性。如果发现左侧锁骨上淋巴结肿大，肝脏肿大，腹水，黄疸或盆腔包块多为晚期表现。肝、肺、骨转移瘤局部有压痛。

直肠指检是一种不可忽视的检查方法。一般可以知道距离肛门8cm以内是否有息肉、肿块、溃疡。低位乙状结肠癌可通过腹部和直肠双河镇触及。同时要注意盆腔是否有转移性肿块。女性患者可有腹部、直肠、阴道三重诊断。

结肠癌治疗的基本前提是要有全面正确的肿瘤诊断。肿瘤的诊断是基于综合病史、体格检查和相关设备检查。一般术前诊断主要包括肿瘤和其他一般情况。

1.肿瘤情况

(1)肿瘤定位诊断:即肿瘤存在的部位，肿瘤与邻近组织器官的关系，是否有远处转移。

①肿瘤的解剖位置:临床上应明确肿瘤的解剖位置，可通过以下定位诊断技术确定:a .通过体格检查明确肿瘤的位置是一种简单有效的方法，但应注意部分自由度较大的横结肠、乙状结肠肿瘤不在常规位置，导致误判。B.B超、CT、MRI可确定肿瘤的存在或位置，但有时肿瘤较小，无法通过上述检查判断。c .纤维肠镜除直肠外其他部位的定位功能不可靠，主要是肠镜与肠管的非线性关系，肠管可拉伸或套叠。临床上经常可以看到肠镜定位与手术所见存在巨大差异，导致手术困难。d .结肠肿瘤的最佳定位诊断方法是钡剂灌肠检查，可以给我们最直观准确的肿瘤部位，以及肠管的长度和松紧程度，帮助我们确定手术切口的选择和肠段切除的范围。

②肿瘤与周围组织结构的关系:除了明确肿瘤的解剖位置外，了解肿瘤与周围组织、器官的关系，尤其是与重要器官、大血管的关系非常重要。一般结肠与周围组织的关系不是很密切，只有肿瘤较大时才能侵犯其他器官，主要是巨大回盲部肿瘤侵犯髂血管和输尿管；肝区癌侵及十二指肠和胰头；b结肠癌侵犯输尿管等。术前了解肿瘤与周围组织的关系，对判断术前切除与否，告知患者及家属有价值。

③肿瘤的远处转移:对于恶性肿瘤，除了原发肿瘤外，转移更重要，因为转移后整个治疗方案会发生很大的变化，所以术前仔细检查可能的转移是常规的术前检查。对于结肠癌，盆底种植转移、腹膜后淋巴结、肝和肺是常见的转移部位，应常规检查。对于罕见的骨、脑、肾上腺，通常根据临床症状决定是否做脑部CT和骨扫描。

(2)肿瘤的定性诊断:疾病的定性诊断需要以下几个问题:①疾病是否为肿瘤；②恶性肿瘤或良性肿瘤；③是什么种类和类型的恶性肿瘤？前两者决定是否手术和手术范围；而后者将决定操作模式。

虽然体检、b超、CT、MRI、内镜可以做出初步定性诊断，但结肠癌的最终定性诊断还是要靠组织病理学诊断。

需要注意的是，临床上基本可以诊断的恶性肿瘤，病理检查有时不一定是恶性的。作者报道了经8次反复术前病理检查(包括纤维结肠镜、乙状结肠镜、扩肛活检)确诊的大肠癌病例。它与活检部位和组织块的大小有关。所以，临床怀疑恶性肿瘤必须反复检查时，千万不要随意放弃检查，从而延误疾病的诊治。在结肠癌的临床治疗中，对术前病理有以下要求:对于结肠癌和肯定能保留肛门的结肠癌，目前的病理可以不确定，但必须有明确的病灶，达到一定的大小；对于不能明确保肛的直肠癌，术前需要有病理诊断。

(3)肿瘤的定量诊断:肿瘤的定量诊断大致可分为两个方面:①肿瘤大小。有两种表示法:肿瘤最大垂直直径的表示法和肿瘤侵犯肠管周长的表示法。前者多用于较大的肿瘤。一般肿瘤的最大直径乘以其最大垂直直径，用厘米表示。后者多用于中小型肿瘤，但仍局限于肠道。临床上用肿瘤所占肠道的周径表示，如1/2圈；②肿瘤的体积或重量，肿瘤的体积和重量在大肠癌中很少使用，但这种方法多用于较大的实体肿瘤，如软组织肿瘤。

(4)肿瘤的术前分期:结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样，存在分期准确性的问题。一般根据以上肿瘤部位，定性定量，可以给出一个术前分期，往往与术后分期有较大差异。目前研究表明结肠癌术前分期临床意义不大，但世卫组织ⅱ期或ⅲ期的中下段直肠癌术前分期，即肠壁浸润或淋巴结转移意义重大，可指导新辅助放化疗。

2.全身非肿瘤疾病的诊治在处理肿瘤疾病时，对全身其他组织器官健康状况的了解和处理也是制定治疗方案的重要依据。

(1)体检:肿瘤是一种随年龄增长的疾病，大多数患者年龄大于50岁。他们大多患有一些慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾疾病、糖尿病等。史强报道，一组结肠癌老年患者中有66%并发各种类型的慢性疾病。作者强调，所有肿瘤患者都要进行全面的体检，包括常规心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血功能、感染性疾病、糖尿病等。对于有症状或提示的病例，应做进一步检查，如超声心动图、心功能、肺功能、脑电图、骨髓功能等。

(2)糖尿病的检查:糖尿病与结肠癌关系密切。60岁以上人群糖尿病发病率为42.7%。由于糖尿病和结肠癌具有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高热量、低纤维素、少运动等，因此结肠癌患者的糖尿病发病率明显高于普通人群。莫1993 ~ 1994年对结肠癌和胃癌的研究表明，糖尿病在结肠癌中的检出率为17.6%，而在胃癌中的检出率仅为6.3%(P