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刘国凯
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知识库 老年人脊髓压迫症治疗前的注意事项
老年人脊髓压迫症治疗前的注意事项
发布时间:2023-01-24
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(1)治疗

治疗脊髓压迫症的目的是缓解疼痛,恢复或保留神经功能,控制局部转移癌灶,维持脊柱的稳定性。由于全身性癌症的影响,要完全治愈至少大部分患者是不现实的,所以主要是姑息治疗,其疗效与治疗前的神经功能密切相关。治疗前,79% ~ 64%能行走的患者在放疗或椎板切除加放疗后,能控制病情,仍能自由行走。而治疗前不能行走但仅有残留运动功能者,治疗后有25% ~ 45%能自由行走。治疗前,只有3% ~ 10%的下肢瘫痪患者在治疗后可以走动。

1.糖皮质激素治疗脊髓压迫症一旦确诊,应立即使用地塞米松,静脉注射10mg,以后每6小时1次,每次4 ~ 5 mg,可迅速缓解疼痛,改善神经功能。同时应加用西咪替丁或雷尼替丁预防应激性溃疡。症状经放疗或手术改善后,可逐渐减量停用糖皮质激素,避免糖皮质激素的严重并发症。

2.放射治疗1966年,Mones等人首次报道硬膜外转移引起的脊髓压迫症患者中有34%(14/41)能够行走。而对放疗敏感的淋巴瘤、尤文肉瘤、神经母细胞瘤疗效较好,转移性乳腺癌次之,转移性肺癌疗效较差。此外,据报道,放疗对瘫痪病人的有效率仅为3% ~ 16%,而对有运动功能者的有效率可高达36% ~ 58%。经过治疗,73%能行走的人仍能坚持行走,缓解期在6个月以上。治疗前,尿失禁或尿潴留患者的放疗效果较差,约66%(43/65)的患者将无法行走。而治疗前不能行走的,治疗后没有自主神经功能障碍的,往往不到一半。由于脊髓压迫症预后差,一旦确诊,大剂量(100mg)地塞米松、雷尼替丁、钾盐等。将在30分钟至2小时内开始放疗,前三天每天剂量为5Gy,后三天每天剂量为3Gy,总剂量为30Gy。放射治疗部位以椎体压缩部位为中心,一般延伸到上下椎体。颈椎经常双侧照射;在大多数情况下,胸椎被照射到6 ~ 8厘米的深度,大约到脊柱的前缘。腰椎采用前后两野照射,避免脊髓损伤。地塞米松联合放疗100mg/d,3天,然后症状控制后,条件允许时迅速减药停药。有学者仔细观察比较认为,放疗前使用皮质类固醇,比放疗初期增加放射剂量,减少症状加重更有价值。也有人认为,皮质类固醇选择泼尼松(60毫克/天)或地塞米松(16毫克/天)可以满足治疗要求。目前对皮质类固醇的品种和剂量还没有达成共识。为减少皮质类固醇的副作用,应加用西咪替丁(西咪替丁)或雷尼替丁和钾盐,并在放疗期间每天仔细检查神经功能。如果恶心不是因为放疗引起的水肿,即使统计数据显示放疗的疗效和手术差不多,也要考虑手术治疗,部分患者可以有效。从肿瘤类型来看,放射治疗对淋巴瘤和骨髓瘤引起的脊髓压迫症疗效最好(50% ~ 80%),其次是前列腺癌和乳腺癌(25% ~ 65%),肺癌和肾癌(10% ~ 60%)。但由于肺癌细胞类型不同,小细胞型疗效最好,其次是鳞型和大细胞型,腺型最差。如果注意疾病的选择,对于脊髓压迫症的放疗缓解率是不一样的。

3.肿瘤转移致脊髓压迫症的外科治疗。手术治疗是综合治疗的重要手段。椎板切除术在中国应用广泛。虽然疗效满意,但也不应该满足。虽然椎体切除术复杂且有风险,但必须慎重考虑,因为它是有效的。

(1)椎板切除术:硬膜外转移癌位于椎管侧面或背面的椎板或椎弓根,可通过椎板切除术轻易切除(图1),有效率为30% ~ 39%;但椎板切除术治疗椎体转移瘤疗效较差,有效率为9% ~ 19%。这是因为转移癌因疾病在椎体内或椎体内塌陷,导致其背侧骨质移位压迫椎管腹侧。即使癌灶对放疗敏感,但由于骨性结构的改变,脊髓压迫也不能解除。这类患者如果进行椎板切除术,由于术后压力的变化,仍可使神经弓移位,可导致神经症状加重。手术死亡率约为0% ~ 9%。12%术后可加重;11%有并发症。

(2)椎体切除术:最近有报道称,约85%的硬膜外转移癌来自椎体,且多造成脊髓前部受压。因此,应切除病变椎体(图2)。如果病变在胸椎,则采用标准的后外侧开胸术,切除病变胸椎上部的肋骨后段,分离病变椎体及其上下椎间盘,直至去除硬脑膜。用导钉将金属支柱固定在上下椎体上,并在其间注入甲基丙烯酸树脂或骨水泥,填充空隙,覆盖脂肪或吸水明胶海绵。

(3)化疗:1971年,Silverberg首次报道化疗成功治疗化疗敏感淋巴瘤引起的硬膜外脊髓压迫症。还认为化疗是对化疗敏感的转移性肿瘤的一种可行的替代治疗方法,与其他有效的治疗方法相比,其效果优于椎板切除术或每天3天5Gy放疗。这种方法应该移植到其他对脊髓压迫化疗敏感的癌症患者身上。作者采用化疗后放疗治疗小细胞肺癌胸部转移,避免了长时间瘫痪。

(2)预后

手术可部分或完全缓解56% ~ 85%的患者背部或放射痛;70% ~ 80%不能行走的患者,出院时可以借助或不借助辅助工具行走;57% ~ 93%能自主大小便;中位生存期可达16个月。但手术死亡率为7% ~ 8%,另外10%可能出现非致命性并发症。


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沈涤华
发布时间:2023-01-03