一.症状:

1.症状和体征

(1)年龄特征:髋关节结核的年龄特征比其他关节结核(如膝关节结核)更明显。这种疾病多见于儿童和青少年，60%的患者在10岁以下。成年人也一样，大多在儿童期发病，之后因为免疫力下降或其他不利因素发病。

(2)全身中毒症状:患者常出现厌食、消瘦、全身无力、脾气暴躁、低热、盗汗等症状。孩子往往会有某种兴奋，容易哭，睡眠不好，以至于行为变得不活跃，容易疲倦。此时要注意淋巴结炎的发生，腹股沟淋巴结肿大有一定的意义。这种症状可能很早就出现了，但是在髋关节结核症状非常明显的时候可能就摸不到了。

(3)疼痛、压痛:一般起病渐进，最早髋关节疼痛较轻，活动加重，休息后缓解，常伴有患侧下肢无力或沉重。偶尔，少数患者会急性发作并伴有严重的臀部疼痛。儿童定位疼痛的能力较差，经常主诉膝关节疼痛，髋关节疼痛较少。有时候晚上哭个不停，甚至不敢躺下睡觉。有经验的医生，在压迫股骨头颈部时，可能会伴有局部局限性疼痛。

以后可反复出现重活动轻休息的疼痛特征，但间歇期逐渐缩短，发展为持续性疼痛。由于关节内的软骨被破坏，病灶的脓液直接进入关节腔，因过度扩张而产生剧烈疼痛。常用多拉明缓解。此时疼痛多固定在患侧臀部，患者不敢翻身或不肯动。整个关节对触觉和压力的敏感度显著增加。

当病变静止、好转，或脓肿破裂后关节内压力降低时，疼痛逐渐减轻，甚至完全消失。

(4)跛行:轻微跛行常与疼痛同时发生，或经家长仔细观察后发现。早期生病的孩子拖着脚走路时经常会绊倒。疲劳过后，我开始一瘸一拐的，尤其是在晚上。它可以在短暂休息后或第二天早上起床后消失。这时候往往会被误认为是“扭伤”，不太引起重视。在成人中，最早的症状大多是下肢酸痛无力的感觉。疼痛发生时，患者拒绝用患肢负重，加重了跛行(图1)。

随着病情的发展，跛行逐渐加重，甚至完全丧失行走能力。单纯骨结核患者跛行轻微，单纯滑膜结核患者跛行稍重，全关节结核患者跛行最多。

(5)肌肉萎缩:患肢肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌营养不良和消耗性萎缩，髋关节周围和肢体这一侧的肌肉张力降低，肌肉体积逐渐减少。通过早期的测量可以发现，在后期的病例中，整个肢体，尤其是股四头肌都可以用肉眼看到。此时臀肌萎缩也很明显，患侧臀部变薄，臀沟变平下垂。患肢皮下组织增厚、皮肤皱纹等症状也有一定意义。

髋关节结核晚期，下肢大腿、小腿、踝关节出现明显的肌肉萎缩和营养障碍。

(6)肿胀、脓肿或窦道形成:早期患者有关节肿胀，但由于臀肌肥大不易察觉。如果臀部有明显肿胀，证明结核性炎症的改变明显增加。这种肿胀与其说是渗出造成的，不如说是关节囊增厚和关节周围软组织水肿造成的。因此，此时，当关节囊被穿刺和抽吸时，可能一无所获。当然，在某些情况下(如混合感染等。)，也可能是脓肿引起的。

这种肿胀的早期特征是腹股沟的皱纹逐渐消失，然后大腿上部呈梭形，很显眼，特别是如果与严重萎缩的大腿下部相比。关节明显肿胀时，皮肤颜色也有变化，或苍白，或青紫，伴有浅表静脉曲张。有时皮肤颜色红而紧张，局部温度升高，压痛增加。这种现象通常表明炎症已经扩散或形成脓肿。据统计，髋关节结核的脓肿形成是膝关节结核的1 ~ 2倍。臀部脓肿要么是不规则隆起，要么是有波动感的弥漫性肿块。最常见的脓肿部位是大转子前部和大腿前外侧。发生在臀部，以及腹股沟下的前肌和内收肌相对少见。部分病例可在同侧髂窝深处摸到脓肿块。

窦道由脓肿形成，开口可在不同的地方，有时远离关节。如果病变正在进行中，窦口可能长时间不闭合，也可能闭合后再次发生。有的窦是单管状，有的像“鼠洞”，有分支，有交通。但是，有很多开口。慢性病患者会留下疤痕和色素。

脓肿经窦道排出的脓液，表现为所谓的“淘米样”外观，稀薄，呈灰色，常混有奶酪样物质或死骨碎片。混合感染时可排出浓浓的脓液，如果是腐败菌感染，气味很浓。

(7)髋关节活动受限:最早表现为部分活动稍受限，检查时应与健侧对比。常见的是外展和过伸活动受限，这种情况仅在临床检查时发现(图2和3)。

在后来的发展过程中，一方面由于患病关节本身的保护作用；另一方面，由于附着在关节上的肌肉的反射性挛缩，除了进一步限制外展和过度伸展外，各种活动都会受到限制，往往会导致几乎完全不活动和强迫姿势。晚期病例的关节通常是不完整的，因此患者经常不得不使用拐杖。

(8)畸形:疾病早期无畸形，仅在儿童，患肢常稍有生长，是炎症改变(血供增加)刺激骨生长的结果。髋关节结核进一步发展后，逐渐发生的肌肉挛缩可引起患肢位置变形——大腿轻微屈曲、外展、外旋。诚然，这种体位也很少见:后来大腿进一步屈曲，就变成了内收、内旋、短缩畸形。顽固的屈曲内收挛缩是髋关节结核的典型特征(图4)。此时可出现骨盆倾斜、腰椎前凸或脊柱侧凸。这时，托马斯的体征是阳性的。疼痛的肌肉挛缩和肢体畸形给患者增加了极大的痛苦。当然，如果并发病理性关节脱位，除了患肢屈曲内收外，还可见大转子抬高和肢体短缩的畸形。

2.X线表现X线检查对髋关节结核非常重要，尤其是早期诊断。有些孩子在父母告诉他们“跛脚”或者“爱摔”的时候，可以得到积极的结果。但只有对比两侧髋关节，仔细看片子，才能发现轻微的病变。

(1)单纯性滑膜结核:

①患侧骨盆更前倾，故患侧闭孔变小。

②患侧髋臼及股骨头骨质疏松，骨小梁变薄，皮质变薄。儿童骨质疏松是统一的，但成人的阴影是不一样的。有时，在儿童中可发现患侧股骨头的轻微形状改变。

③关节间隙变化:起初常增宽，可能是滑膜水肿、关节积液所致。后来关节间隙变窄，主要在上部和外侧部分，多为凹凸不平。

④患侧关节囊肿胀:可以清楚地看到关节囊外脂肪层的透明像放大，远离关节向外凸出，给人一种饱胀感。

(2)单纯性骨结核:由于髋关节位置较深，局部解剖关系复杂，其早期骨质改变不易被发现，尤其是那些较小的病变。X线照片中观察到的往往是陈旧性病变，有明显的损伤和死骨，尤其是病变位于边缘时。其实一开始有一个局限性骨质疏松区，然后边缘逐渐增厚变硬，直到出现死骨。

据悉，髋臼病变主要在髋骨，大部分仍在中部，外侧和内侧病变少见。中部、内侧和外侧的病变构成所谓的髋臼上部病变。这种病变最常见，最容易破入关节。

股骨颈病变约占全部病变的30%；5% ~ 10%的患者同时患股骨颈和髋臼。有时在没有明显临床症状的情况下。x光检查也能意外发现病灶区域。因此，实际发生率可能高于临床统计数据。

(3)早期全关节结核:滑膜结核或骨结核早期全关节结核的X线特征为:骨质疏松广泛，甚至侵及股骨干上部。或股骨头、髋臼缘局限性骨质破坏明显且进行性。虽然这种损伤已经到达关节，但大多数软骨下骨板仍然完好无损。通常不会发生骨膜变化。当然，也可以观察到明显的关节间隙狭窄。同时还有关节囊和闭孔的变化。

(4)晚期全关节结核:此阶段破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。所以x光片上显示的关节轮廓模糊甚至完全消失。此时，从损伤程度是否均匀就可以大致区分出来源。如果病变继续发展，在关节损伤非常严重的情况下，无法识别关节的来源。

这往往伴有病理性脱位或畸形，有的甚至股骨头颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染有硬化性骨髓炎的征象。

静息期晚期，骨质破坏的边缘呈现清晰的轮廓，尤其在髋臼。逐渐骨质疏松现象减少，骨的边缘硬化加重，但残留的骨质破坏区更明显。

x线检查有时可发现软组织残留脓肿和钙化阴影，对鉴别诊断有重要意义。

二。诊断:

对于髋关节结核的诊断，根据病史、症状、体征和X线表现一般不难。但是早期病例的诊断并不容易。因此，患者的早期症状和一些不显著的体征应引起医生的高度重视。否则，误诊造成的后果虽然没有“死亡”那么可怕，但其终身的痛苦也是相当糟糕的。

这里只对临床检查和诊断分析的重点内容略加重复。

详细了解病史。首先了解发病时间，疾病的症状，与外伤等疾病的关系，结核病接触史。然后了解其并发症、既往药物治疗及诊疗结果。这些数据会为你的正确诊断奠定基础。

对患者进行仔细全面的检查是正确诊断和恰当治疗的前提。所以，我们从见到病人的那一刻起，就要注意病人的姿势、步态和一般行为。然后让病人脱光衣服进行裸体检查。这样，什么畸形、肿胀、肌肉萎缩、功能障碍，四肢的颜色、疤痕都可以很明显，有时还能做到“一目了然”。在条件允许的情况下，最好分别进行直立位和仰卧位检查。

被动检查髋关节的活动范围是很重要的。因为其旋转障碍和疼痛是髋关节疾病的早期特征之一。为了准确把握，应该是双侧对照或同时检查。肌肉挛缩是髋关节结核发展初期的一个特征，必须重视髋关节的过伸。当疾病发展和挛缩变得明显时，托马斯征为阳性。

在后期，由于关节的解剖变化，它们在所有方向上的活动都受到顽固的限制。关节约束的程度最好通过测量来确定。所谓“轻微”和“明显”的表述都不够准确。

x线检查是必要的补充，不能理解为确定诊断意义而忽略其他的手段。还要知道，X线征象的变化往往晚于临床变化，所以在X线特征具备之前，不能完全否定结核病。有一例是在股骨头完全破坏，在x光片上消失后，医生才下定决心诊断肺结核，从而延误了治疗。

X线检查时，投照位置很重要，往往有正位无侧位，有一侧无对侧。理想情况下应该包括双侧髋关节，并且是完全对称的x光片。有时，为了寻找小的病变，侧位甚至斜位投影是必要的。断层摄影的意义需要进一步讨论。

在诊断上，对于早期患者，诊断确实困难时，可慎重选择手术探查，同时进行病理检查。不宜长时间观察等待。