骨肉瘤患者应进行全面的实验室检查，包括血、尿、便。肝肾功能等。，供诊断和治疗参考。对于骨肉瘤患者，我们常用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜锌比作为动态观察指标。

1.早期骨肉瘤、硬化性骨肉瘤、高分化骨肉瘤的ESR可在正常范围内。肿瘤大、分化差、有转移的患者血沉加快。ESR可作为骨肉瘤发展的动态观察指标，但不是很敏感。

2.碱性磷酸酶碱性磷酸酶的检查意义最大，其水平与肿瘤骨细胞的活性密切相关，对判断患者的预后也有价值。但在儿童中，由于生长发育旺盛，可影响碱性磷酸酶水平。

碱性磷酸酶几乎存在于身体的所有组织中，尤其是骨骼和牙齿中。这种酶主要由成骨细胞产生。骨肉瘤中新骨形成时，血液中血清碱性磷酸酶的活性增加。其正常值为成人30 ~ 130 u/l。儿童生长期可达200 ~ 300 u/l。早期骨肉瘤、高分化骨肉瘤、硬化性骨肉瘤、皮质旁肉瘤、碱性磷酸酶均可正常。肿瘤大，发生转移时碱性磷酸酶可高达2600U/L。大剂量化疗和手术后，大部分患者碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移，碱性磷酸酶可能会再次升高。

3.与血清铜和锌相比，血清铜和锌是机体生长发育的重要物质。用原子吸收光谱法测定血清中的酮和锌，有助于骨肉瘤的诊断、疗效观察和预后估计。自1987年以来，我们用这种试验来观察骨肿瘤患者，我们认为它是可靠的。

(1)男性血清铜正常值为16.3mol/l(104g/100ml)；女性为17.7摩尔/升(90克/100毫升)；平均值为16.9mol/l (108g/100ml)。骨肉瘤患者血清铜含量的升高代表了体内肿瘤的活性。无转移的原发性骨肉瘤患者，患肢截肢后血清铜水平可降至正常水平。

(2)血清锌:男性正常值为16.6mol/L(109g/100ml)；女性为14.3mol/l(94g/100ml)；平均值为15.6mol/l (102g/100ml)。骨肉瘤患者或有肺转移的患者血清锌可能降低。伴有转移的骨肉瘤患者血清锌低于单纯骨肉瘤患者。

(3)铜/锌比值:无转移的骨肉瘤患者，该比值为0.94±0.47；在有转移的患者中，该比值为2.28±0.48。

血清铜、锌和铜/锌比值对骨肉瘤的诊断、疗效、转移和预后有重要作用。

1.X线检查X线表现包括以下三个方面:①破坏原有的骨皮质和髓腔，即溶骨性；②钙化和骨形成；③骨膜下新骨形成。骨肉瘤早期X线上只有一些轻微的异常，但患者初诊时X线表现往往很明显。骨肉瘤的X线表现多种多样，很大程度上取决于肿瘤产生的骨量。在X线平片上，骨肉瘤表现为硬化型、溶骨性或混合型。骨溶解和骨硬化的混合骨肉瘤是最常见的(图3和4)，而单纯的骨溶解或骨硬化相对罕见。单纯骨质溶解是血管扩张型骨肉瘤的主要特征。典型的四肢管状骨骨肉瘤位于干骺端髓质，边界不清，可侵犯皮质，形成巨大软组织肿块。可见到柯德曼三角(图5)或类似日光辐射的骨膜反应，有时也可出现病理性骨折。发生在长骨骨干的骨肉瘤可表现为硬化病变和内骨膜增厚，无皮质破坏或骨膜炎。骨骺中的骨肉瘤通常是溶骨性的。肌腱和韧带往往是肿瘤扩散和生长的桥梁。

常见的X线表现为浸润性溶骨性病变和肿瘤骨形成，表现为不同密度的弥漫性或片状阴影，有的呈密度极高的象牙色，有的呈棉絮状斑块，有的呈大面积溶骨性缺损。骨膜反应可见柯德曼三角、洋葱皮样、太阳辐射样改变。骨膜反应在骨肉瘤中是非特异性的，增生骨膜的破坏是骨肉瘤诊断的重要标志之一。骨肉瘤软组织肿块的发生率为95.3%，只有4.7%的肿瘤不明显。在软组织肿块中，72.9%有各种形式的瘤骨和环状钙化，这也是诊断骨肉瘤的可靠线索(图1A和6)。

位于骨其他部位的骨肉瘤x线表现与位于管状骨的骨肉瘤相似，有不同程度的溶骨性和骨硬化、皮质破坏、骨膜炎和软组织肿块。5% ~ 10%骨肉瘤累及扁平骨(如盆骨)，此类病变多发生于老年患者。通过对脊柱罕见骨肉瘤的分析，发现椎体是骨肉瘤的好发部位。

2.其他成像技术的检查用于评估骨肉瘤的其他成像技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。血管造影、CT和MRI也有助于骨肉瘤的诊断和肿瘤浸润的估计。

需要强调的是，普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像学方法，其他影像学技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系(这对于外科医生考虑如何进行手术尤其重要)以及判断肿瘤对治疗的反应。

(1)骨扫描:核素扫描显示所有病灶均有放射性核素浓集(图7)，骨内或骨外转移灶一般也有放射性核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤的范围，但核素浓度的范围往往超过骨肉瘤的真实界限(可能与骨髓充血、髓内反应骨形成、骨膜炎有关)。

(2)血管造影:有助于显示肿瘤的骨外部分及血管移位程度；然而，它在诊断和鉴别诊断中的价值是有限的。它可以提供骨外肿瘤部分的轮廓和肿瘤周围血管的压力(图8)。近年来，我们采用了选择性血管造影和数字减影等新技术。通过导管只选择肿瘤的血管造影，通过数字减影减去周围的骨组织，可以清晰显示肿瘤的局部血供。不仅为术前估计术中出血提供了分析依据，而且通过导管用明胶海绵阻断了供应肿瘤的主要血管，大大减少了肿瘤区域的血液供应。因为这种暂时的阻滞可以持续3天，如果在3天内进行手术，可以大大减少失血量。如果肿瘤不能切除，永久性栓塞可以抑制肿瘤的发展。

(3)CT:可用于评估肿瘤在延髓和软组织的范围。髓腔内密度增加一般提示有病变累及或跳跃灶。但值得注意的是，滋养血管或骨嵴也会产生类似的变化。当肌肉间筋膜清晰可辨时，CT能很好地显示软组织内肿瘤的范围；软组织水肿或血肿通常难以诊断(图9)。

(4)MRI:在确定肿瘤骨内、骨外范围方面优于CT，肿瘤典型表现为T1加权像上低信号(图10)，与正常脂肪骨髓明显不同。在T2加权图像上，肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号(图11)。在某些情况下，MRI不能显示软组织和骨中骨肉瘤的范围，以及肿瘤周围的水肿。静脉注射钆化合物(造影剂)可以增加肿瘤内的信号强度，需要结合应用脂质抑制技术，否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样，当肿瘤侵犯血管周围脂肪时，对比增强也使诊断变得困难。然而，对比增强有利于区分关节内肿瘤和积液。

3.病理表现

(1)肉眼观察:肿瘤坚硬，呈白色。通常可见散在的鱼状或出血区。如果肿瘤术前用四环素标记，更容易确定肿瘤的髓内范围、卫星结节、跳跃病灶、骨骺侵犯范围或关节内韧带引起的关节侵犯(图12)。

(2)化疗后肉眼观察:当化疗效果满意时，大体标本上坚韧/坚硬的肿瘤组织可被柔软、胶状的变性组织所替代。肿瘤的剩余部分显示明亮的荧光区域，而坏死和变性的组织不与四环素或荧光物质结合。

(3)镜下表现:典型骨肉瘤由高度恶性的梭形细胞组成，在肿瘤细胞周围产生骨样基质。瘤骨不成熟，形态不规则，排列不符合受力方向。可见正常软骨和(或)纤维分化区。肿瘤可以充满骨髓腔而不破坏相邻的小梁，X线显示“成骨”(图13)。

显微镜下，肿瘤内骨样基质的产生是诊断骨肉瘤的必要条件。典型骨肉瘤一般为3级或4级，异型性大，染色深，核分裂像多。典型的骨肉瘤有三种组织亚型:成骨细胞型、成软骨细胞型和成纤维细胞型。成骨细胞骨肉瘤富含骨样基质，有的呈花边状，有的呈粗大的骨小梁状。成软骨细胞型骨肉瘤产生软骨，成纤维细胞型骨肉瘤形成梭形细胞基质，伴有灶状骨样基质。

有时当病变未分化，难以诊断时，可采用碱性磷酸酶染色进行诊断。如果大部分肿瘤细胞呈阳性，可以支持这个诊断。

(4)化疗后镜下观察:化疗后可出现大量坏死和反映骨形成的包层。在显微镜下，90%以上的肿瘤组织坏死，称之为满意的化疗效果。近三分之二的典型骨肉瘤病例术前化疗结果令人满意(图14)。