(一)疾病的原因

尿酸性肾病和痛风性肾病的病因是血液和/或尿液中尿酸浓度升高，而使尿酸浓度持续升高的因素有很多:

1.尿酸生成增加。

(1)遗传因素:酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏。

(2)后天因素:骨髓异常增生、高嘌呤摄入、肥胖和高甘油三酯血症、饮食中果糖含量高、饮料中酒精含量高、运动。

2.尿酸排泄减少

(1)遗传因素:尿酸排泄量或排泄分数降低。

(2)后天因素:噻嗪类利尿剂、水杨酸类药物等药物，乳酸、酮体、血管紧张素、加压素等代谢产物，血浆容量减少，高血压、肥胖。

3.内源性尿酸产生的过量尿酸是嘌呤代谢的最终产物。尿酸是主要由细胞代谢分解的三氧化嘌呤、核酸等嘌呤类化合物。食物中的嘌呤被酶分解产生尿酸。内源性尿酸生成过多的原因中，次黄嘌呤和鸟嘌呤核糖转移酶(HGPRT)活性下降，而磷酸核糖焦磷酸酰胺酶(PRPP)和次黄嘌呤及黄嘌呤酶(XO)活性上升，这是最重要的。当HGPRT缺乏时，次黄嘌呤和鸟嘌呤不能产生相应的核苷酸，次黄嘌呤在体内转化为尿酸。PRPP合成酶活性的增加可以增加细胞内PRPP，这是将嘌呤转化为尿酸的关键酶，最终增加尿酸的产生。XO次黄嘌呤转化为黄嘌呤和黄嘌呤产生尿酸。

4.尿酸排泄障碍尿酸在体内没有生理功能。在生理状态下，2/3 ~ 3/4的尿酸由肾脏排出，其余由肠道排出，由肠粘膜细胞分泌到肠腔内。肠道细菌含有尿酸酶，尿酸酶分解为水和氨，所以在粪便中排泄的不是尿酸。肾功能不全时，从肠道的排泄略有增加。几乎所有从肾小球过滤出来的尿酸都被近端肾小管重吸收，尿液中的尿酸由肾小管的弯曲部分分泌。最近证实肾小管分泌尿酸，肾小管可以重新吸收。肾脏排泄是调节血尿酸浓度的重要环节。影响肾脏排泄尿酸的因素如下:

(1)慢性肾功能不全早期有健全的肾单位代偿，尿酸浓度无明显升高，与肾小球滤过率下降不一致。当GFR

(2)当血容量减少时，如限制钠摄入、使用利尿剂、多尿等，尿酸清除率下降。当血容量减少，尿流率低于1ml/min时，尿酸在近端肾小管S3段积聚，超过肾小管周围毛细血管内的浓度，可出现反扩散现象。相反，钠盐负荷和抗利尿激素分泌增加血容量和尿酸清除率。

(3)有机酸影响肾小管排泄尿酸:有机酸排出体外需要肾小管阴离子泵的帮助，此时与尿酸竞争；或者由于有机酸积聚在近端肾小管，其代谢紊乱限制了尿酸的分泌。有机酸的增加可见于严重的代谢紊乱，如酒精中毒、剧烈运动时乳酸堆积、糖尿病酮症酸中毒等。

④利尿剂、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺等。都可以影响尿酸的排泄。利尿剂能否减少肾小管分泌尿酸或增加其重吸收尚不清楚。乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核药物可抑制肾小管分泌尿酸。小剂量阿司匹林可抑制肾小管分泌尿酸，当剂量增至2 ~ 3g时，可抑制肾小管对尿酸的重吸收，起到消除尿酸的作用。儿茶酚胺影响肾血流量，降低尿酸的作用。

(5)铅可抑制肾小管分泌尿酸:慢性铅中毒，尿酸清除率下降比肌酐清除率下降更明显。

尿酸维持体内的动态平衡。总尿酸池储存1200mg尿酸，每天交换600-900 mg尿酸，每天产生750mg，经肠道分解100-365 mg，经尿液排出500-1000mg。每天吃含嘌呤或含核苷酸的食物，通过尿酸排泄使血尿酸保持在正常水平。如果把正常饮食改为无嘌呤饮食，血尿酸只会下降59.5μmol/L(1mg/dl)，所以饮食不是高尿酸血症的主要原因。目前尿酸酶试验正常值男性为150 ~ 380/μ mol/L (2.4 ~ 6.4 mg/dl)，女性为100 ~ 300/μ mol/L (1.6 ~ 4.8 mg/dl)。女性血尿酸水平低于男性的原因可能与女性雌激素水平或口服避孕药有关。绝经后女性的血尿酸水平与男性相似。体液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37℃、pH 7.4时，尿酸的最大溶解度为380μmol/L(6.4mg/dl)。因此，无论男女，当血尿酸值> 416/μmol/L(7mg/dl)时，称为高尿酸血症。

(2)发病机理

因为尿酸存在于pH 7.4的环境中，95%的尿酸分子以解离的形式存在，即尿酸盐离子，所以血浆、肾小球滤过液或肾间质中的尿酸都是尿酸盐离子。在远端小管的低pH环境中，大部分尿酸以不解离的形式出现。当尿液浓度和pH值降低到一定程度时，远端小管或集合管管腔出现无定形尿酸结晶沉积。由于逆流倍增机制，肾皮质和髓质之间存在尿酸盐梯度。在尿酸盐浓度足够的髓质中，尿酸形成单盐水合物或尿酸盐晶体，呈针状，即引起以痛风石为特征的巨细胞反应。x光研究证实，肾脏中有两种晶体:

1.肾髓质内出现针状尿酸单盐-水复合晶体，可引起显微镜下的痛风石反应。

2.尿酸结晶，显微镜下为无定形物质，出现在肾小管腔内，可引起肾小管梗阻和急性肾衰竭。

据观察，小管细胞与尿酸盐或尿酸晶体相互作用，其部分作用是吸收小管中的晶体。一些实验结果表明，这些晶体实际上可以通过上皮细胞进入肾间质。根据这些结果，尿酸盐或尿酸晶体可以形成焦点核，导致微小痛风石的形成。

同时，尿酸酶抑制剂、草酸和尿酸负荷的动物实验证实，尿酸在肾脏的过度排泄可导致晶体在肾脏沉积，引起肾脏损害。