(一)疾病的原因

乳腺癌的病因尚未完全明了，但有些因素可能是诱发乳腺癌的重要因素。重度肥胖和中心脂肪堆积的成年女性绝经后乳腺癌的发病率显著增加。肥胖可能通过雌激素生物利用度和脂质代谢影响乳腺细胞。内分泌在乳腺癌的发病中起着重要的作用。雌激素和孕激素是与乳腺癌发病密切相关的重要内分泌激素。月经初潮早于13岁、月经超过40年的女性患乳腺癌的风险是普通女性的一倍以上。随着初产年龄的推迟，乳腺癌的发病率逐渐升高。母乳喂养可以降低乳腺癌风险，母乳喂养总时间与乳腺癌风险呈负相关。口服避孕药不会增加乳腺癌的风险，但围绝经期后长期服用雌激素会增加乳腺癌的发病率。高脂肪饮食和饮酒会增加乳腺癌的发病率，与不饮酒者相比，患乳腺癌的风险增加11%。乳腺纤维囊性病变患者患乳腺癌的风险可增加2 ~ 4倍。遗传因素在乳腺癌的发病中起着重要的作用。随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的开展，已经证实至少有两个乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2，分别位于17号和13号染色体上，并且都是常染色体显性抑癌基因。BRCA1或BRCA2基因突变的携带者一生中患乳腺癌的风险高达90%，约5% ~ 10%的乳腺癌与遗传易感性有关。

植物雌激素异黄酮是膳食中异黄酮的主要来源，具有潜在的抗癌作用。新加坡的一项研究称，每天摄入≥55g豆类的绝经前女性，患乳腺癌的风险降低60%，日本也做了同样的报告。

其他因素如环境污染、有机氯农药、辐射等。都有致癌作用。更多的致癌因素还在探索中。

(2)发病机理

1.乳腺癌的发生和生长主要起源于乳腺小导管，而起源于小叶和终末导管的癌很少见。近40年来，通过对整个乳腺的大连续切片及其早期发育和癌组织的观察，认为乳腺癌的起源往往不止一个病灶区，而是多个病灶区，起源于多个散在的不典型增生，即多灶起源学说。在致癌因素的作用下，乳腺导管反应不同，最易感细胞群的一处或多处可发生癌变。临床上，上部乳腺癌多位于右侧，外上象限多于其他象限。原因不明。

乳腺癌的生长速度介于一些快速生长的肉瘤和缓慢生长的鳞状细胞肿瘤之间。根据乳腺癌的倍增时间，有人认为一个上皮细胞变成癌细胞需要很长时间，才能在临床上表现出来。当肿瘤直径达到1cm时，两年前一半的肿瘤已经转移。根据患者自述，统计分析显示，乳腺癌直径在3个月内增加了1cm左右。在一定时间内，肿瘤生长越快，预后越差。

2.浸润和转移

(1)浸润:乳腺导管上皮细胞癌变时，首先在管腔内生长。随着疾病的进展，癌细胞侵犯周围的腺组织或沿筋膜间隙扩张，引起结缔组织反应和增生。然后侵犯乳腺导管周围的淋巴管。随着肿瘤的生长，最终累及乳房皮肤、胸大肌筋膜和胸大肌组织并固定。高侵袭性癌症，如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋间肌。

(2)淋巴转移:已证实淋巴转移主要以癌栓形式随淋巴流向淋巴结。癌细胞侵入淋巴结后，在适当的条件下不断增殖，直至累及整个淋巴结，然后癌组织可穿透淋巴结包膜，浸润到外膜。近年来，国外学者对区域淋巴结抵抗癌栓扩散能力的研究证明，区域淋巴结可以暂时抵抗癌细胞，但淋巴管之间存在一些沟通渠道。进入输入淋巴管的淋巴液有时可以通过短路绕过前面的淋巴结，这就解释了为什么有时癌瘤会越过一个淋巴结转移到下一个淋巴结，有时会不经过淋巴结直接进入胸导管加入血液通道。也有研究证实，循环血液中的癌细胞可以回到淋巴系统，然后通过胸导管进入血液循环。再加上淋巴管和静脉之间有很多吻合支，所以有人提出乳腺癌自发生以来就是一种全身性疾病，单纯的手术已经失去了根治的意义。乳腺癌最常见的转移性淋巴结是腋窝淋巴结、乳房淋巴结和锁骨上淋巴结。乳腺淋巴结是否受累，不仅受病程影响，还受肿瘤部位影响。当肿瘤仅位于乳房内侧时，容易发生内乳淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移是晚期表现，是癌细胞通过顶端的腋窝淋巴结滤过，然后沿锁骨下静脉扩散转移的结果。

(3)血液转移:乳腺癌晚期，肿瘤可通过血液途径转移到远处器官，主要是肺、肝、骨。其转移途径:①血管侵犯、癌组织侵犯静脉壁、血行转移是最常见的途径。这种转移与肿瘤分化程度有关。分化程度越低，静脉侵犯率越高。②侵犯淋巴管的癌细胞可随淋巴液流入胸导管或右淋巴管，再分别流入左右颈静脉角附近的体静脉，引起血道转移。③渗入血液通道。当癌症误伤，癌灶内血管壁受损，血管外瞬间压力超过血管内压力时，癌细胞可通过血管壁的破口渗入血液通道。如果其他检查癌症的方法过重或活检方法不当，癌细胞可以进入血液。所以在检查、活检或手术时，操作一定要轻柔细致，以免造成人为传播。

器官转移:①肺转移，是乳腺癌的第一转移器官。肺转移后，全身也会出现多发性转移。②胸膜转移多为肺转移后侵犯胸膜所致。胸膜受累引起的胸膜疼痛和胸腔积液往往是肺转移的首发症状，但肺实质可能没有异常表现。③骨转移，乳腺癌容易发生骨转移。脊椎和骨盆是最常见的，其次是肋骨、股骨、肩胛骨和颅骨。肘部和膝关节远端的骨转移极为罕见。一般来说，乳腺癌骨转移患者首先感到患骨有明显的疼痛、压痛或叩击痛，疼痛持续并逐渐加重，通常夜间最剧烈。骨扫描是诊断骨转移非常敏感的方法。④肝转移是一种罕见的转移。早期很难找。⑤对侧乳腺转移，预后差。

3.乳腺癌分期

(1)TNM分期:

①T原发肿瘤:

TX:原发肿瘤无法确定(比如已经切除)。

T0:未检测到原发肿瘤。

Tis:原位癌(导管癌、小叶原位癌、乳头无肿块佩吉特病)、乳头有肿块。

佩吉特病根据肿块大小分类:

T1:原发病灶的最大直径

T1mic:微创癌，最大直径≤ 0.1cm。

T1a:肿瘤最大直径> 0.1cm，≤ 0.5cm

T1b:肿瘤最大直径> 0.5cm，≤ 1.0cm

T1c:肿瘤最大直径> 1.0cm，≤ 2.0cm

T2:肿瘤最大直径> 2.0厘米，≤5.0厘米

T3:肿瘤最大直径> 5.0厘米

T4:无论肿瘤大小，它都直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌)。

T4a:肿瘤侵犯了胸壁。

T4b:患侧乳房皮肤水肿(包括橘皮样变性)、溃疡或卫星结节。

T4c:T4a和T4b并存。

T4:炎性乳腺癌。

②N区淋巴结:

Nx:区域淋巴结无法分析(例如一旦切除)。

0:无区域淋巴结转移。

N1:同侧腋窝淋巴结转移，可移动。

N2:同侧转移性腋窝淋巴结相互融合或与其他组织固定。

N3:同侧内乳区淋巴结转移。

③M-远处转移:

MX:不确定有没有远传。

M0:没有远距离转移。

ML:远处转移(包括锁骨上淋巴结转移)。

(2)病理分期(PTNM)见表1:

①PT-原发性肿瘤:与T分类一致，要求标本周围不能有肉眼可见的肿瘤，显微镜下能找到的癌灶不影响分类。

②PN-区域淋巴结:需要手术切除的标本应至少包括腋窝淋巴结(Lovel I)，一般包括6个及以上淋巴结。

PNx:无法分析区域淋巴结(该部位未包含在手术中或过去已被移除)。

PN0:无区域淋巴结转移。

PN1:同侧腋窝淋巴结转移，可移动。

PN1a:仅小转移灶≤ 0.2cm。

PNlb:淋巴结转移> 0.2cm。

PNlbI: 1 ~ 3个转移淋巴结，转移灶> 0.2cm，

PNlbⅱⅱ:转移淋巴结≥4个，转移灶> 0.2cm，

PNlbⅲⅲ:淋巴结转移侵犯包膜，

PNlbⅳⅳ:转移淋巴结> 2.0cm。

PN2:同侧腋窝多个转移性淋巴结相互融合或与其他组织固定。

PN3:同侧乳房内侧区淋巴结转移。

③PM-远处转移:同临床TNM期M。

(3)组织病理学分级(G):

Gx:你无法判断分化的程度。

G1:高度分化。

G2:中度分化。

G3:低分化。

(4)手术后残余肿瘤的分类(R):

Rx:不确定有没有残留肿瘤。

R0:没有残留肿瘤。

R1:显微镜下可见残留肿瘤。

R2:肉眼可以看到残留的肿瘤。

(5)临床分期:

0: TisN0M0。

第一期:T1N0M0。

二期:T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。

第二阶段:T2N1 M0 T3NOM0。

三期:ton2moton1n2mot2n2m0t3n1.2m0。

第三阶段:T4，任何NM0，任何TN3M0。

ⅳ:any t any NM1。