(1)治疗

1.常规处理

(1)综合治疗方案:对于大多数早期NSCLC和SCLC病例，综合治疗可提高患者的治愈率和生活质量；对于中晚期患者，相当一部分可以通过综合治疗得到缓解，可以延长生存时间，提高生活质量。不难理解，肺癌的治疗首先要考虑病理类型，然后明确侵犯范围，注意免疫与疾病的平衡。其实是一种基于辨证的治疗方法。

①小细胞肺癌的综合治疗方案:学术界已公认小细胞肺癌的综合治疗优于单一治疗。放化疗的近期疗效较好，有效率在80%左右，20% ~ 80%的患者治疗后可达到完全缓解，但远期效果较差。20年前，文献报道小细胞肺癌的5年生存率限制在7%(58/862)，广泛为1%(14/1144)。最近几组的报告都有一定程度的改善，但差异很大。小细胞肺癌的全身化疗，对于大部分以前没有治疗过的患者，肯定可以延长生存期，改善症状，缩小肿瘤。但单纯化疗很少能达到治愈，因为耐药问题缓解通常不到一年。因此，综合治疗是实现根治的关键。

A.局限性小细胞肺癌的治疗:

A.第一次化疗和放疗，有或没有颅照射。

B.化疗和放疗后手术切除受侵肺叶。

B.广泛小细胞肺癌的治疗:

A.化疗加局部放疗。

B.骨、颅内、脊柱病变首选放疗，尽快缓解症状。

C.复发小细胞肺癌的治疗:

A.放疗或化疗缓解症状。

B.尝试新药。

②非小细胞肺癌的综合治疗:虽然多年来人们试图通过综合治疗来提高非小细胞肺癌的治愈率，但成功的经验并不多。目前各期NSCLC的综合治疗原则，美国国家癌症研究所各期NSCLC的治疗方案如下:

A.0期NSCLC的治疗:定位前不宜贸然手术。可疑病变应进行激光治疗。争取定位后手术切除。

B.ⅰ期非小细胞肺癌的治疗:

A.手术。

B.不能耐受手术的患者酌情放疗。

C.术后辅助化疗尚无共识，建议采用生物治疗。

D.化学预防。

C.ⅱ期非小细胞肺癌的治疗:

A.手术切除肿瘤和局部淋巴结。

B.不能耐受手术的患者可以接受放射治疗。

C.手术或放疗后首选辅助化疗。

ⅲ a期非小细胞肺癌的治疗:

A.术后辅助化疗和/或放疗。

B.术前诱导化疗后手术，术后根据情况进行其他治疗。

C.放疗加化疗。

E.ⅲ b期非小细胞肺癌的ⅲb治疗:

A.化疗或放疗后，有条件的会争取手术，术后化疗。

B.放疗(化疗)后手术。

C.化疗。

F.ⅳ期非小细胞肺癌的治疗:化疗或辅助放疗。

G.复发患者的治疗:

A.放疗控制症状。

B.化疗。

C.放疗加化疗。

D.颅内病变如较小可采用伽玛刀治疗；如果出现多个病例，应该对整个颅骨进行照射。

E.骨转移瘤可以内照射，也可以外照射。

F.局部复发也可考虑再次手术。

(2)手术治疗:

①非小细胞肺癌:ⅱ期非小细胞肺癌外科治疗有效。只要患者的一般情况允许，心肺功能可以耐受，是可以取得良好效果的。ⅲa期患者首先接受手术切除。T3为原发肿瘤，局部周围组织受侵，难以完全切除，远期效果不理想，常提倡术后化疗。一般来说，ⅲ b患者没有手术指征。但是，由于袖状手术，一些T4病变如隆突侵犯可以完全切除，所以有些人已经通过手术首先治疗。

如今，人们非常重视先化疗后手术。美国退伍军人肺癌研究小组曾将132例可手术的NSCLC患者随机分为两组:一组术前接受化疗；另一组只做手术。结果两组T1 ~ T2N0患者的5年生存率分别为60%和28%。31%和9%的T1～T2 N1患者；或T3 N2患者分别为3.6%和0%，表明术前化疗患者的生存率高于单纯手术患者。

②小细胞肺癌(SCLC):早年有报道，在罕见的孤立性小细胞肺癌中，手术治疗效果良好。例如，Higgins在1975年报道了11例I期患者，手术切除后的5年生存率为36%。但这类患者只占患者的1%。近年来，许多人对小细胞肺癌的外科治疗再次感兴趣，原因有二:

A.有效的辅助化疗可以提高ⅰ、ⅱ期小细胞肺癌患者的生存率。

B.手术去除化疗和/或放疗后残留的耐药细胞和可能的非小细胞成分，可以在相当程度上提高治愈率。

SCLC的手术切除在化疗后进行，理论上可能比化疗前更有效。化疗能有效杀死潜在的远处转移肿瘤病灶，这是治疗失败的主要原因。化疗有效的患者可以从手术中获益。化疗后肿瘤缩小，可以增加手术切除的机会。

③肺癌外科治疗的新进展:

A.胸腔镜手术:1986年，全肺切除术在电视监视下进行，现在许多国家都在进行。通过胸部的几个小切口，经肋间插入胸腔镜管，在电视屏幕上观察胸腔内的情况。进行各种胸内手术，包括肺楔形切除术、肺叶切除术、甚至全肺切除术、纵隔肿瘤切除术、部分食管切除术等。手术的优点是创伤小，恢复快，1周左右即可出院。术后疼痛少是一个突出的优点。

B.光动力疗法:使用血卟啉(HPD)和激光的光动力疗法(PDT)治疗早期肺癌。静脉注射:HPD 2.5～5mg/kg或photoforⅱ2mg/kg，用能量为100J/cm3的激光测量体表直径。

(3)放射治疗:

①非小细胞肺癌的放射治疗:放射治疗对早期患者可达到根治的效果。

A.根治性放疗:相关资料报道，放疗后肿瘤体积达到60Gy时，50%的原发病灶可消失，肺门淋巴结和纵隔淋巴结消失率较高。大多数患者可以忍受，没有严重的近期或晚期并发症。根治性放疗一般采用常规照射方式，即每天一次，每次1.8 ~ 2 Gy，每周5次。亚临床病灶的剂量为45 ~ 50 Gy，原发灶和临床可见的肺门纵隔淋巴结为60 ~ 65 Gy，腺癌可达70Gy。对于采用非常规放疗的患者，一般放疗剂量需要增加10%，即70Gy左右。

B.术前放疗:目前肺癌术前放疗的价值仍有争议，但其效果在以下几个方面是积极的。①约一半的局部肺癌病例和约60%的肺门纵隔淋巴结转移病例在术前大剂量放疗后可得到局部控制。②术前放疗虽然不能显著提高肺癌的5年生存率，但有助于提高肺癌的手术切除率。③术前放疗有助于缩小手术范围，需要全肺切除的简单手术可改为肺叶切除，提高患者生活质量。术前放疗通常采用根治剂量50 ~ 69 Gy/5 ~ 6周，休息4 ~ 8周后手术。大部分采用常规放疗方法，肿瘤体积40 ~ 50 Gy/4 ~ 5周，放疗后一个月左右手术。

C.术后放疗:由于肺癌是全身性疾病，手术切除肿瘤也增加了血行和淋巴转移的机会。所以我们的临床治疗经验是手术后，用内科辅助化疗4 ~ 6个周期，随后放疗。术后放疗经病理证实手术切缘阳性，肺门、纵隔淋巴结转移或胸腔内残留肿瘤的病例可提高生存率。

D.姑息性放疗:晚期肺癌姑息性放疗原则上不增加患者的身体负担，力求减轻疼痛、症状，提高患者的生活质量。放射治疗对肺癌(SVCS)、肺癌合并肺不张、肺癌转移、脑转移、骨转移的上腔静脉压迫有很好的姑息作用，可达到部分临床缓解，但不能达到根治。

②小细胞肺癌(SCLC)的放射治疗:SCLC是一种全身性疾病，主要治疗是全身化疗。放射治疗已被许多研究者证明对局部小细胞肺癌有很好的疗效。目前热点是放疗加化疗的结果。Bunn(1993)分析了过去20年中12组随机比较研究的结果。无论是总有效率、局部完全控制率还是长期生存率，都表明综合治疗优于单纯放疗或单纯化疗。

小细胞肺癌的放射治疗技术与非小细胞肺癌基本相同。放射治疗的范围应包括原发病灶、同侧肺门和纵隔、已有淋巴结转移、广泛的邻近淋巴引流区。虽然对放射最敏感，但为了有效控制肿瘤，总剂量仍需与其他类型肺癌相同，原发肿瘤为60Gy/(30次/6周)。

(4)药物治疗:由于2/3的肺癌患者在确诊时已超出手术切除范围，1/2已有临床或潜在扩散，因此化疗在临床上占有重要地位。肺癌的药物治疗包括化疗、生物治疗、中医药和基因治疗等。

①有效的肺癌抗肿瘤药物。

A.长春碱:长春新碱(VCR)和硫酸长春碱(长春碱；VLB)作用于细胞的M期，对非小细胞肺癌和小细胞肺癌的反应率RR分别为22%和24%。它的主要副作用是神经系统和骨髓。长春新碱(长春碱酰胺；VDS)，其骨髓抑制作用介于长春新碱和硫酸长春碱(长春碱)之间。

B.鬼臼毒素:如鬼臼乙叉甙(鬼臼乙叉甙；Vp16-213)，有近几年开发的静脉注射和口服软胶囊两种剂型。尼泊苷(鬼臼毒素；Vm26威猛；SVp-16).两者对SCLC均有效，不存在交叉耐药。后者口服软胶囊(Wake)对复治小细胞肺癌的RR为45.5% ~ 55%，即使是以前静脉输注过依托泊苷(Vp16)的患者。

因此，依托泊苷(Vp16)软胶囊被认为是一种治疗小细胞肺癌的新药。依托泊苷(Vp16)软胶囊的剂量为50毫克，每天两次，连续10天，随后为50毫克，每天一次，连续10天。Vm26的优点是能够进入血脑屏障，因此可用于脑转移。其剂量为100mg，每日一次，分三次静脉滴注。它是由SCIC在1989年国际肺癌研究协会的研讨会上推荐的，它可以与铂类化合物联合使用，产生一定的协同作用。

C.金属铂类药物:在肺癌治疗中也有重要作用。顺铂在非小细胞肺癌中起着更重要的作用。高剂量可提高疗效，剂量为80 ~ 120 mg/m2。自抗5H3受体止吐药出现以来，为大剂量顺铂的应用创造了有利条件。卡铂在小细胞肺癌中的应用前景广阔，剂量可以逐渐增加，甚至达到1.6 ~ 2g/m2。虽然呕吐和肾脏副作用轻微，但一旦出现骨髓抑制，持续时间较长，不易恢复。严重时会导致死亡。G-CSF和其他生物反应调节剂应在化疗周期后使用。

D.环磷酰胺(CTX):环磷酰胺(CTX)仍常用于肺癌的治疗，是一种有效的细胞毒药物。其类似衍生物异环磷酰胺(Ifos)对小细胞肺癌有令人满意的疗效。比如CAO方案的RR在45%-60%之间，LAO方案的RR为78.6%。

E.紫杉醇:从东北红豆杉树皮和针叶中提取的生物碱类药物，已半合成成功(紫杉醇)。其作用是促进微管聚集，抑制M期微管解聚，导致微束功能异常。可用于多种肿瘤，包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌，单药RR分别为50%和33%。与卡铂或顺铂联合应用有效率可达40% ~ 50%，与异环磷酰胺联合应用有效率可达34%。紫杉醇的商品名有紫苏(北京)、苏特(海南)、太素(美国)、安素泰(澳洲)等。一般用法为135 ~ 170 mg/m2，静脉滴注3小时，每3周重复1次，2 ~ 4个周期为1个疗程。为防止不良反应，应在首次注射时对患者的症状和生命体征进行预处理和关注。

F.多西他赛(紫杉特尔):对NSCLC也有积极作用，单用有效率20% ~ 30%，对紫杉醇化疗耐药的复发患者有较好的临床缓解率。

G.杰姆扎尔(Gemzar)。近年来，它是一种重要的抗代谢抗肿瘤药物。单药有效率20%左右，与顺铂联合有效率42% ~ 58%。也可与其他抗肿瘤药物合用。一般用法是1000mg/m2，静脉滴注，每周一次，连续3周，然后休息3周。

H.长春瑞滨(去甲长春碱)(商品名诺维本):对肺癌的疗效已得到证实。最近，在欧洲随访了612例先前报道的病例。长春瑞滨(NVB)的1年和2年生存率分别为30%和9%。NVB顺铂组分别为33%和15%；VDS)顺铂组分别为27%和9%。现在，观察长春瑞滨(NVB)和许多有效的新药联合应用的结果。近期疗效552例，总有效率47.1%，肺癌单药治疗有效率33.3%，顺铂有效率42.0%。一般用法为25 ~ 30 mg/m2，第1、8天静脉滴注，每3周重复1次。2 ~ 4周为一个疗程。该产品对血管有刺激性。输液后要用生理盐水冲洗静脉。

一、喜树碱衍生物:主要作用于拓扑异构酶I，目前正在进行临床试验。初步结果显示伊立替康(CPT-11)对非小细胞肺癌的有效率为15%，放射治疗的有效率为77%。然而，伊立替康的临床应用受到限制，因为它可能导致严重的腹泻。另一个衍生物拓扑替康对小细胞肺癌的单次有效率为10% ~ 33%。与前者相比，拓扑替康单药和普通联合化疗CAV有效率分别为25%(16/64)和15%(9/61)。

②化疗方案介绍:常用的联合化疗方案如下:

小细胞肺癌化疗:

A.EP依托泊苷(VP-16) 80mg/m2静脉滴注1 ~ 5天

DDP 20mg/m2静脉滴注1 ~ 5天

每三周重复一次，三个周期为一个疗程。

B.IEP异环磷酰胺(IFO) 1.2/m2静脉滴注1 ~ 4天

(同时静脉注射q4hX3与尿路保护剂美司钠0.4)

依托泊苷(VP-16) 80mg/m2静脉滴注1 ~ 3天。

DDP 20mg/m2静脉滴注1 ~ 3天

每4周重复一次，3个周期为一个疗程。

C.CAV环磷酰胺(CTX)1000mg/m2第1天静脉滴注

第1天静脉注射ADM 40mg/m2

第1天静脉注射长春新碱1mg/m2。

每3周重复一次，6个周期为一个疗程。

D.第1天静脉注射ACE ADM 40mg/m2

环磷酰胺(CTX) 600mg/m2静脉滴注，第1天

依托泊苷(VP-16) 100mg/m2静脉滴注1 ~ 3天。

每三周重复一次，三个周期为一个疗程。

E.CVM CBP 300mg/m2第1天静脉滴注

第1天静脉注射硫酸长春碱(VLB) 6mg/m2。

第1天静脉注射甲氨蝶呤(MTX) 30mg/m2。

每4周重复一次，3个周期为一个疗程。

F.环磷酰胺(CTX) 1000mg/m2静脉滴注，第1天

ADM 50mg/m2静脉滴注，第1天

第1天静脉注射长春新碱1.5mg/m2。

依托泊苷(VP-16) 60mg/m2静脉滴注1 ~ 5天。

每4周重复1、3个周期为一个疗程。

③腔内注射治疗恶性胸腔积液:肺癌恶性胸腔积液多发生于肺癌中晚期。目前治疗仅停留在姑息治疗阶段，通常以胸腔局部治疗为主。反复抽吸会导致蛋白质大量流失。

A.因此，临床上广泛采用胸腔内化疗，通过刺激脏层和壁层胸膜间皮的纤维化，抑制癌性积液的再生。常用的化疗药物包括博莱霉素、氮芥、顺铂、阿霉素(阿霉素)、依托泊苷(VP16)、5-氟尿嘧啶等。

B.此外，胸腔内注射生物制剂和免疫调节剂不仅可以阻断胸膜腔，还可以诱导自然杀伤细胞等免疫效应细胞的产生。常用药物有CP(短小棒状杆菌)、OK-432、白细胞介素-2 (IL-2)、BM-828(高聚金葡素)、红色诺卡氏菌细胞壁骨架(M-CWS)等。

④免疫治疗:随着动物肿瘤特异性移植抗原的发现，开展了一系列特异性和非特异性肿瘤免疫治疗的研究。一些免疫调节剂，如冻干卡介苗、短小棒状杆菌、左旋咪唑、可溶性肿瘤抗原等，经过临床试验，疗效有限。生物制剂，如白细胞介素-2 (IL-2)、干扰素(IFN)、Spring、Borgia等。，能杀死静止期肿瘤细胞，起到抗肿瘤作用。胸腺素、TIL细胞、甘露聚糖肽(poly-A)、核糖核酸等。还能起到辅助治疗的作用。

⑤中医中药治疗:临床和实验研究证明，中医中药治疗具有一定的免疫调节和抑瘤作用，不良反应少。目前临床使用的中药主要有康莱特、参麦、晏殊、艾迪等。，能促进身体恢复，增强免疫功能，达到增效减毒抗癌的目的。

⑥基因治疗:肿瘤之所以称为基因病，是因为肿瘤的发生发展与基因的异常密切相关。影响细胞正常生长和分化的基因包括原癌基因、肿瘤抑制基因、细胞周期调控基因、DNA修复基因等。这些基因中的许多被异常改变，并且协同效应导致肿瘤。根据现有的大量研究，肺癌主要涉及的癌基因有ras、myc、erbB等。肿瘤抑制基因包括3P、Rb、p53等。这些基因的异常变化不仅与肺癌的发生有关，还与肿瘤的侵袭、转移和复发有关。

2.选用的类表

(1)对SCLC有明显作用的标准方案:应用铂及其衍生物优于其他方案，包括顺铂鬼臼乙叉甙(VP-16)(PE)、卡铂鬼臼乙叉甙(VP-16)(CE)、环磷酰胺(CTX) ADM鬼臼乙叉甙(VP-16)(CAE)和CE或PE与CAV交替，并在适当情况下加入，应用可穿透血脑屏障。

(2)目前NSCLC较好的化疗方案有长春瑞滨(长春瑞滨)顺铂、紫杉醇顺铂、吉西他滨(吉西他滨)顺铂。对于紫杉醇化疗失败的患者，多西他赛(泰索帝)无交叉耐药，仍能达到一定的缓解率。目前只有紫杉醇、多西他赛(taxotere)和吉西他滨(gemcitabine)的高昂价格限制了其广泛的临床应用。

3.康复治疗治疗后康复的目的是预防并发症，改善呼吸功能，减轻生理和心理痛苦，帮助患者重新适应社会。我们强调以下三种治疗方法的效果。术后控制疼痛有助于保持胸部运动和肺扩张。除了麻醉镇痛外，还应包括肌肉放松和心理治疗等重要技术。其他改善肺功能的技巧包括:早起床；做深呼吸练习，最好是直立的姿势；主动增加咳痰等。有时需要支气管镜引流，以防止粘膜分泌物潴留和阻塞性肺炎。重要的长期术后并发症必须得到控制，如支气管胸膜瘘或脓胸需要长期引流。

对于接受低剂量姑息放疗的患者，康复可能不是主要问题；但对于接受高剂量胸部照射的患者，为了保持受照器官的功能，放疗后治疗是必要的。一般皮肤反应没有大问题，但有临床症状的放射性食管炎，必须在放疗期间和治疗后数周内进行治疗，尤其是化疗患者。在照射过程中和照射后，照射部位的正常或病变肺组织可能发生炎症反应，并逐渐进展为纤维化，从而导致某些功能丧失。锻炼、活动、及时治疗感染和建议可以帮助患者适应这些变化。部分患者可因照射区外的辐射诱导体液因子过敏反应而发生肺炎，出现临床症状，需要激素等治疗。

长期化疗可降低患者的一般病情，加重放疗和手术引起的不良反应。但通过仔细监测血象和器官功能，并给予支持性治疗(如新型止吐药、造血因子等。)，目前很少出现严重的问题。一般来说，要注意重要器官(肝、肾、心、肺等)的敏感性。)并相应调整剂量。

最近的趋势是注意寻找提高患者生活质量的方法，充分权衡治疗的效果和负担与可能的致命并发症之间的平衡。可以理解，这个领域的很多问题都需要进一步解决。

(2)预后

肺癌的预后取决于早期发现和及时治疗。隐匿性肺癌早期切除可以治愈。一般来说，鳞状细胞癌预后较好，其次是腺癌，小细胞未分化癌最差。近年来，以化疗和放疗为基础的综合治疗改善了小细胞未分化癌的预后。

目前综合治疗方法以手术治疗为主，辅以放射、化学药物、介入、中药、免疫治疗。手术效果最好(平均5年生存率25% ~ 46%)，其次是放疗(1年生存率45.3%，2年生存率10%，3年生存率6.9%)，单纯药物治疗效果最差(1年生存率10%，2年生存率1%)。

死于肺癌的平均年龄为59.6岁，男性为59.5岁，女性为59.7岁。城市肺癌死亡率明显高于农村，城市越大死亡率越高。大城市(人口> 75万)肺癌死亡率为12.92/10万，中等城市(人口25 ~ 75万)为9.25/10万，小城市(人口

自20世纪90年代以来，肺癌已成为大多数沿海省市男性常见恶性肿瘤的第一位，在偏远省份已上升至前三位，成为严重威胁健康和生命的疾病。