(1)治疗

1.治疗方案垂体瘤的治疗方法包括手术、放疗和药物治疗。由于垂体瘤大小不同，各种类型垂体瘤对上述治疗方法的影响不同，以及患者年龄和一般情况的差异，每个患者的治疗方案需要考虑各种因素的影响。一般来说，手术治疗适用于各种类型的大型垂体腺瘤，微腺瘤中的ACTH型和GH型，以及不能耐受或对药物治疗不敏感的PRL肿瘤。PRL微腺瘤、TSH微腺瘤、部分分泌性大腺瘤术后患者适用药物治疗。药物治疗适用于术后残留肿瘤或ACTH或GH微腺瘤不愿手术的患者。但是，老年患者和身体不好的人可以选择药物治疗或放疗。

垂体腺瘤80%以上为微腺瘤，由于药物治疗效果不佳，经蝶手术是最佳选择。由于过去早期诊断困难，患者表现为库欣综合征和双侧肾上腺增生，常误行肾上腺切除术。然后垂体失去靶腺的反馈调节，微腺瘤迅速增大，10% ~ 30%的患者出现纳尔逊综合征。目前，由于认识的改变，80% ~ 90%的库欣病已由肾上腺手术改为垂体瘤切除术，并取得了远比过去满意的疗效。国内外对该肿瘤的手术治愈率为60% ~ 85%，尤其是儿童。但肿瘤复发率仅为2% ~ 11%，对于肿瘤复发患者可再次进行经蝶手术。

和库欣病一样，肢端肥大症(GH瘤)首选经蝶手术。术后数小时，患者GH水平可明显下降，出院后软组织肿大可逐渐消失。GH的手术治愈率为58% ~ 82%，术后复发率为5% ~ 12%。如果肿瘤没有完全切除或激素水平没有恢复正常，放疗或药物治疗是可行的。

PRL肿瘤，尤其是大腺瘤，也适合手术治疗。术后视力可提高，大部分患者激素水平恢复正常。但肿瘤术后复发率高，长期随访6% ~ 40%。因为多巴胺激动剂溴隐亭对这种肿瘤有明显的治疗作用，也因为高血钾患者经过长期随访，大部分小腺瘤没有长成大腺瘤，激素水平没有变化甚至恢复正常。因此，近来，PRL微腺瘤的治疗趋于保守或药物治疗。

TSH腺瘤少见，治疗方法的选择要慎重。当肿瘤较小或继发于原发性甲状腺功能减退时，通常不需要手术治疗，药物甲状腺素替代治疗即可有效。但对于鞍上生长大肿瘤并压迫视路的患者，可考虑手术切除。需要提高认识，区分原发性和继发性TSH肿瘤和非肿瘤形式(后者可被TRH进一步刺激)，否则可能产生不良后果，如原发性甲减患者不必要的垂体手术，中枢性甲亢患者不适当的甲状腺切除术。

一般来说，促性腺肿瘤和无分泌腺瘤一样，大多是大腺瘤。根据肿瘤的大小、形态和生长方向，可选择经蝶或经颅入路。术后视力提高近70%，但肿瘤复发率高。

2.手术治疗手术切除肿瘤是目前治疗垂体腺瘤的主要手段。手术的目的是解除肿瘤对视神经通路和其他组织的压迫，恢复激素水平，保护正常的垂体功能。许多肿瘤可以通过经颅或经蝶手术有效治疗。但手术还受到肿瘤大小、形态、生长方向、组织类型、鞍外侵犯等肿瘤特征，年龄、健康状况、视路、内分泌损害等患者特征，以及蝶鞍、蝶窦解剖等因素的影响。在决定手术入路时，肿瘤的大小和蝶鞍扩张的程度不如肿瘤的形状和生长方向重要。如今，随着显微外科技术的普及，对于能够通过经蝶或经颅安全手术的患者，一般首选经蝶入路。因为经蝶入路可以更快更直接地到达垂体，准确地区分肿瘤组织和垂体，肿瘤切除的彻底性更高。但患者手术风险和术中损伤视路等结构的可能性较小，患者术后反应轻，恢复快。

(1)经颅手术:垂体腺瘤的常规经颅手术可分为额下、额颞(翼点)和颞下入路，每种入路在特殊情况下各有利弊。经额下入路切除垂体腺瘤可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄和蝶鞍。术中可直视下切除肿瘤，视神经和视交叉完全减压。适用于从较大垂体腺瘤到蝶鞍的视力障碍者。然而，前视交叉可以阻止这种方法接近肿瘤。因此，临床上应优先考虑额颞入路(视野检查显示双侧颞侧偏盲，MRI估计有前视交叉)。该入路为视神经、视束和颈内动脉之间的手术提供了空间，也可在视交叉的前方、下方和后方进行探查。路径短，视角大，充分利用了大脑的自然解剖空间，适用于发展至视交叉后方及上方，至鞍旁或海绵窦的垂体腺瘤。缺点是影响了操作者对远端视神经和鞍区内容物的视觉。颞下入路适用于肿瘤明显扩张至视交叉后方或向鞍旁发展的罕见病例。虽然这种方法可以减压视交叉，但很难切除鞍区的肿瘤。

近10年来，随着颅底外科的突破，新的和改进的垂体腺瘤手术入路被开发和应用，包括扩大额外硬膜外入路、眶额蝶骨联合入路和硬膜外海绵窦入路。扩大的额下硬膜外入路可清晰显露颅底中线区，如筛窦、蝶窦甚至斜坡，适用于切除向前延伸至颅底、蝶窦、筛窦、鞍区、斜坡的巨大垂体腺瘤。但部分肿瘤生长至鞍上区、后床突区和鞍旁海绵窦，成为该手术入路的“盲区”。为了解决这一困难，我们可以采用额部或颞下硬膜外联合入路来增加肿瘤切除的彻底性。该入路的显露范围比经蝶入路宽，手术风险比常规经颅入路小。特别要注意严格修补颅底硬脑膜，防止术后脑脊液漏和颅内感染。眶额-蝶骨联合入路是对眶额-蝶骨联合入路的改进。手术野暴露良好，容易达到肿瘤全切的目的。但手术创伤较大，还可能发生脑脊液漏和颅内感染。硬膜外海绵窦入路适用于侵袭鞍旁和/或鞍上的垂体腺瘤，尤其适用于常规额下入路或经蝶入路后复发的垂体腺瘤。主要手术方法有:①游离中颅底硬脑膜夹层，开放海绵窦外侧壁。②经海绵窦内三角、上三角、外三角切除肿瘤，切除侵犯视神经两侧蝶窦、筛窦的肿瘤。③若肿瘤长在鞍上，可切开硬脑膜，打开侧裂，抬起额叶，将膨出的鞍膈及其下的肿瘤推入蝶鞍，再经硬膜外取出。

经颅适应症有:①肿瘤在鞍上生长成哑铃状；②肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水，颅内压增高；③肿瘤生长至鞍外前、中或后颅窝；(4)有鼻腔或鼻窦炎、蝶窦气化不良、无微型电钻设备者不适合经蝶手术；⑤肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血。

术后视力和视野恢复率为78%，其中视力提高83%，视野改善67%。疗效与以下因素有关:①术前视力影响程度，即术前视力影响越严重，术后恢复可能越小。②视神经受压长度，一般视力损害在1年以内，术后恢复大多良好，2年以上视力损害较差。③视神经萎缩程度，视神经萎缩明显者，往往不能完全恢复。

(2)经蝶手术:对于垂体腺瘤，Schloffer(1907)是人体内第一个成功的手术。经过改进，它已成为垂体腺瘤最广泛使用的手术方法，包括经口-鼻-蝶窦、经筛骨-蝶窦、经上颌窦-蝶窦。其优点是手术安全性高，显微外科技术，选择性全切除微腺瘤，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。近年来，随着经蝶手术经验的不断积累和手术技巧的提高，人们注意到垂体腺瘤的鞍上扩张常无创生长，包膜完整。垂体腺瘤大多质脆质软，部分肿瘤伴有出血、坏死、囊液等改变，易被吸出或刮出。所以国内很多医疗单位也愿意对视神经和视交叉受压的大型或巨大腺瘤采用经蝶手术，这样可以达到尽可能多的肿瘤切除和满意的视觉减压。国外有学者采用经蝶入路切除垂体腺瘤，蝶鞍开放。当肿瘤落入蝶鞍时，有效率可达83%。

经蝶手术的适应证一般包括:①垂体微腺瘤；②垂体腺瘤延伸至鞍区，但不是哑铃形，不侵犯鞍旁区。影像学表现提示肿瘤质地较软。③垂体腺瘤长入蝶窦；④垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏；⑤无颅内血肿或蛛网膜下腔出血的垂体腺瘤卒中；⑥前视交叉垂体腺瘤；⑦年老体弱、不能耐受开颅手术的患者。禁忌症包括:①巨大或大型垂体腺瘤生长至侧基或额基，或肿瘤呈哑铃状；②垂体腺瘤延伸至蝶鞍，影像学提示肿瘤较硬；③蝶窦呼吸困难；④鼻腔及鼻窦炎症。

经蝶手术治疗分泌型垂体腺瘤的疗效与肿瘤大小、有无外周侵犯、术前激素水平、肿瘤能否完全切除、垂体正常保存程度、首次或二次手术有关。彻底切除肿瘤是最重要的。如一般肿瘤为微腺瘤，无外周侵犯，激素水平轻中度升高，肿瘤全切，保留正常垂体，首次手术有效。影响肿瘤全切的因素有:①肿瘤的发展阶段和大小。在肿瘤初期，选择性肿瘤全切的最佳时机是微腺瘤位于前叶，呈小结节状时。如果肿瘤长入鞍上、鞍旁、蝶窦，体积较大的肿瘤很难完全切除。②肿瘤质地，95%的垂体瘤质地较软，易于吸出，可达到全切程度。约5%的肿瘤难以完全切除。一些术前长期服用溴隐亭的患者，有纤维性肿瘤，质地坚硬，难以完全切除。③肿瘤侵蚀硬脑膜。肿瘤越大，越容易侵蚀硬脑膜。分泌型腺瘤较为常见，不易完全切除。从以上因素可以看出，早期诊断是选择性全切除的前提。

3.药物治疗药物治疗的目的是尽量降低分泌性肿瘤过高的激素水平，改善临床症状，缩小肿瘤体积。虽然目前还没有药物可以治愈这种垂体腺瘤，但在临床上一些药物确实取得了很好的疗效。肾上腺皮质激素、甲状腺激素和性腺激素主要用于无分泌腺瘤对垂体功能减退症状的替代治疗。

(1)PRL腺瘤:治疗PRL腺瘤的药物疗效最为突出，包括溴隐亭、朴容素、朴容素。

①溴隐亭:该药为部分合成的麦角生物碱溴化物，为多巴胺激动剂。可兴奋下丘脑，阻止PRL释放，或刺激多巴胺受体有效抑制PRL分泌，部分抑制GH浓度。对于女性患者，服药后2周可改善溢乳，服药后2个月左右可恢复月经，90%的女性可在绝经前恢复排卵和受孕。男性患者服药数周后性功能恢复，三个月后血睾酮浓度升高，一年内恢复正常，精子数也恢复正常。对于较大的腺瘤，往往可以降低PRL水平，使60%的肿瘤缩小，使患者头痛减轻，视力提高。但溴隐亭的缺点是肿瘤再次增大，PRL再次升高，症状复发。此外，该药需每日服用2 ~ 3次，并有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等不良反应。还可导致服药后肿瘤纤维化，导致手术成功率(44%)明显低于未服药者(81%)。溴隐亭适用于:A.PRL微腺瘤；B . B . PRL大腺瘤患者不愿意或不适合手术；c .手术和/或放疗后无效者；d .大的PRL肿瘤长在鞍外，可以先服药3个月。如果肿瘤明显缩小，就为手术创造了条件；e .孕期有肿瘤生长者；F.GH瘤和混合瘤(GH-PRL，TSH-PRL)，但只有部分患者有效。

②奎高朴容素:商品名“诺果停”，是一种新型非麦角甾类长效多巴胺D2受体选择性激动剂。其对PRL的抑制作用是溴隐亭的35倍，且消化道不良反应少。药物半衰期为11 ~ 12h，因此大多数患者只需每天服药一次。

③高培朴容素，国产麦角衍生物，也是多巴胺激动剂，可作用于PRL细胞膜上的多巴胺受体，抑制PRL的合成和分泌。国内协作组临床治疗高泌乳素血症90例，有效率98.9%，其中88例(97.8%)PRL正常，94.6%溢乳消失，84.8%月经恢复，21.1%妊娠，47%肿瘤缩小消失。疗效略低于用溴隐亭治疗的对照组。但不良反应(与溴隐亭相同)仅为22.2%，低于溴隐亭治疗组(35.6%)，且症状较轻，无需停药，2 ~ 4周内自然消失。治疗剂量为25～50μg/d，每两周调整一次，最大剂量为150μ g/d

(2)GH腺瘤:GH腺瘤的药物治疗主要依靠奥曲肽，其他包括溴隐亭和赛庚啶。

①奥曲肽:生长抑素的衍生物，能特异性抑制GH，具有比生长抑素更强的生物活性(抑制GH的活性比生长抑素高102倍)。皮下注射后，药物的血浆半衰期为120min，显著降低GH浓度，因此可用于治疗GH腺瘤。据观察，经治疗后，2/3以上的肢端肥大症患者的GH水平可降至正常，20% ~ 50%患者的肿瘤可缩小。同时也可治疗TSH分泌腺瘤和促性腺激素肿瘤。该药不良反应小，包括局部注射痛、腹部痉挛性疼痛、胆结石和暂时性脂肪性腹泻，对GH肿瘤患者糖代谢有双重影响。但由于这种药物需要每天皮下注射2 ~ 3次，患者往往难以长期坚持。

②BIM23014(BIM-LA):是一种新型长效(缓释)生长抑素类似物，可避免反复注射或连续给药的不便。每两周注射一次。

③溴隐亭:对肢端肥大症也有治疗作用。据报道，经过治疗后，GH水平下降到2/3，但只有20%的患者正常。此外，治疗剂量较高的PRL血液病患者明显较多，每日剂量为15 ~ 50 mg。

④其他药物:赛庚啶可直接抑制GH分泌，有一定疗效。雌二醇作用于周围靶组织，拮抗GH，缓解症状。另醋酸甲羟孕酮(醋酸甲羟孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

(3)ACTH腺瘤:已有多种药物用于治疗库欣病，包括5-羟色胺拮抗剂赛庚啶、利他主义、多巴胺激动剂溴隐亭，以及肾上腺功能抑制剂或毒性剂，如酮康唑、米托坦(密特朗)、美替拉酮(甲基吡咯烷酮)、氨鲁米特(氨基催眠能)。

①赛庚啶:能抑制血清素刺激的CRH释放，降低ACTH水平。每日24mg，分3 ~ 4次服用，疗程3 ~ 6个月。缓解率可达40% ~ 60%。对纳尔逊综合征也有效，但停药后症状复发。适用于重症患者和术后皮质醇仍升高者的术前准备。

②利他林:新型长效5-羟色胺拮抗剂，每日10 ~ 15 mg，服用一个月左右，效果良好，无明显不良反应，但停药后症状常复发。

③酮康唑:作为临床应用的抗真菌药物，通过抑制依赖肾上腺细胞色素P-450的线粒体酶，阻断类固醇合成，减弱皮质醇对ACTH的反应。剂量为每日400 ~ 800 mg，疗程数周至半年。严重的不良反应是肝损伤。

4.放射治疗在垂体腺瘤的治疗中，放射治疗可作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法，也可作为明确的治疗方法。可分为体外放疗和体内放疗。体外放射治疗通常包括超高压照射的60Co和直线加速器、重粒子放射治疗(α粒子、质子、中子等。)，γ刀，X刀等。放射性核素(198金、90钇等。)都包含在放疗中，和药物治疗是一样的。放射治疗的效果因不同类型的垂体腺瘤而异。

(1)超高压辐照(60Co，直线加速器):穿透性强，对皮肤、颅骨和正常组织影响小。目前在国内应用最广泛，已取代常规X线治疗。一般剂量为45～55Gy，每周5次，每次180～200 gy。

①非分泌性腺瘤:多为大腺瘤，早期单纯手术后复发率为55% ~ 67%，晚期肿瘤全切除后复发率为12% ~ 21%，术后4 ~ 8年复发。国外已有报道，即使肉眼全切肿瘤，显微镜下仍会有残留病变，如88%和94%的鞍内或延伸至鞍内的大腺瘤有硬膜侵犯。因此，为了防止肿瘤复发，提高手术治疗效果，一般提倡术后放疗。但最近有研究者认为，对肿瘤全切除术后的患者可以进行临床严密观察，定期进行影像学随访，一旦肿瘤复发就给予放疗，避免放疗带来的并发症。无分泌腺瘤对放疗中度敏感，疗效优于分泌腺瘤。放疗后可破坏大部分肿瘤组织，体积缩小，残存肿瘤组织增殖明显下降，复发延缓。

放射治疗的适应症:a .手术未完全切除的患者。b .术后肿瘤复发和小肿瘤。c .诊断为阳性，但临床症状不明显。d .年老体弱者，或有重要器官疾病，不能耐受手术者。

放疗效果:国外报道单纯放疗的肿瘤控制率为71%，术后放疗患者的控制率可达75%。也有不少报道称手术加放疗10年局部控制率可达85% ~ 94%。肿瘤复发放疗后，10年控制率为78%。首次手术后放疗10年控制率可达91%。放疗后，约有一半患者的视力和视野障碍有望得到一定程度的恢复，但也有放疗中或放疗后出现肿瘤出血或囊性变的情况，使症状加重。

②分泌型垂体腺瘤:分泌型腺瘤放射治疗的疗效对高内分泌、低激素水平症状较轻者较好。

A.PRL肿瘤放疗后，部分病例血清PRL浓度可降低，肿瘤缩小，但大部分PRL不能降至正常水平，部分无效。与手术或溴隐亭治疗的效果相比，放射治疗的效果并不令人满意。

B.生长激素肿瘤对放疗敏感。放疗后30% ~ 70%患者GH水平可低于5μg/L，60% ~ 80%患者GH水平可低于10 μ g/L，治疗最大效果为3 ~ 5年。

C.ACTH肿瘤的放射治疗效果为20% ~ 50%。儿童疗效较好，可达80%，起效时间比GH肿瘤患者短。对于纳尔逊综合征，无论是用于预防还是治疗，都可以降低发病率或控制病情。

随着经蝶显微手术治疗效果的明显提高，现在主张手术治疗应作为分泌性腺瘤(TSH和PRL微腺瘤除外)的首选治疗方法。对于手术不能完全切除肿瘤的病例，术后放疗可以降低肿瘤复发率。对于肿瘤大体切除的病例，有研究认为肿瘤与正常组织界限不明显，肿瘤细胞常侵犯正常垂体组织，主张术后放疗。但目前大多数人认为，术后达到治愈标准的，不需要放疗，可以定期随访。术中如有脑脊液漏，应推迟放疗，直至修复部位组织完全。

(2)重粒子放射治疗:国外回旋加速器开展的重粒子治疗有α粒子束、质子束、负π介子、快中子等。利用布拉格峰效应，可以在精确的靶区(脑垂体)获得高能量释放，而在邻近组织的能量释放很小，因此可以用更大的剂量治疗，不良反应或并发症不增加。国外用质子束治疗肢端肥大症431例，其中80%在4年内得到控制(GH

(3)伽玛刀(X-刀)治疗:这项技术已在中国引进和发展。它利用立体定向手术的三维定位方法，将高能射线精确聚焦于颅内靶点，可一次性或分次损伤靶组织，而周围正常组织则因辐射剂量急剧减少而免受损伤。垂体腺瘤的治疗始于20世纪70年代，目的是控制肿瘤生长和激素过度分泌。因为视器官靠近垂体(肿瘤)组织，所以耐受的辐射剂量小于肿瘤所需的剂量。因此，这种治疗的前提是视器官离肿瘤边缘相对较远，只适用于无分泌腺瘤术后有部分残留者和不愿对高分泌微腺瘤进行手术，且药物治疗无效或不能耐受者。无功能腺瘤伽玛刀局部控制率约为89%，ACTH肿瘤治愈缓解率为70% ~ 85%，GH肿瘤为67% ~ 75%，PRL肿瘤为50% ~ 60%。主要并发症是视路损害和垂体功能减退。

(2)预后

20世纪初，经颅垂体腺瘤的手术死亡率超过10%。随着科技的发展、诊疗技术的进步和手术经验的积累，经颅手术的死亡率已经下降到4% ~ 5%，有的报道为1.2% ~ 16%。北京协和医院经颅手术死亡率为4.7%。近20年来，随着现代经蝶显微手术的发展，死亡率已降至0.4% ~ 2%。根据Laws治疗，505例中死亡7例，死亡率1.38% (1例死于脑膜炎、脑脊液漏、下丘脑损伤、颈内动脉损伤和脑基底动脉闭塞，2例死于颅内血肿)。Zerves统计显示，2606个微腺瘤和2677个大腺瘤的死亡率分别为0.27%和0.86%。北京协和医院经蝶手术892例，死亡4例，死亡率0.44%，均为大腺瘤(1例死于复发肿瘤第二次手术血管异常损伤，止血后突发室颤；1例死于脑血管出血，1例死于下丘脑出血。1例术后12天死于心血管意外)。微腺瘤死亡率为0%，256例ACTH腺瘤和184例PRL腺瘤未死亡。死亡原因除与手术直接相关的并发症外，还与术后误吸窒息、肺栓塞和心血管意外有关。

严格掌握手术指征，提高手术技巧，密切观察病情变化，积极防治并发症是降低死亡率的关键。

关于高分泌型垂体腺瘤的治疗效果有不同的报道。根据Hardy的数据，PRL腺瘤的根治率在ⅰ级为90%，ⅱ级为58%，ⅲ级为43%，ⅳ级为0%。术后月经恢复率分别为71.5%、53.8%、42.8%和0%，术后妊娠率分别为56.5%、21.4%、0%和0%。如果术前PRL为100μg/L、200μg/L、500μg/L以下或500μg/L以上，治愈率分别为88%、83%、77%和14%。天津医科大学平均随访4.6年，PRL肿瘤治愈率为79.8%。北京协和医院采用肿瘤及瘤周垂体组织切除微腺瘤，大腺瘤治愈缓解率分别为86%和60%。上海华山医院PRL肿瘤治愈缓解率为70%，月经恢复率为53%。

生长激素ⅰ ~ ⅱ级和ⅲ ~ ⅳ级的治愈率分别为81.5%和67.8%。Ross随访6.3年，治愈率(GH

国外ACTH腺瘤治愈率为74% ~ 85%，其中经病理证实有腺瘤的库欣病患者治愈率为87% ~ 91%，无腺瘤者为60%。中国北京协和医院的平均长期随访时间为3年。病理证实腺瘤组、前叶细胞增生组和无异常组的治愈率分别为63.1%、72.7%和48.1%。微腺瘤伴肿瘤加瘤周垂体部分切除组治愈率可达80%。上海瑞金医院ⅰ级肿瘤根治率85%，ⅱ-ⅲ级肿瘤根治率60%。上海华山医院库欣病治愈率86%，尼尔森综合征无治愈。儿童ACTH肿瘤治愈率国外为80% ~ 100%，国内为91%。

长期随访后分泌性腺瘤复发率:PRL肿瘤平均复发率为17%，个别报道达到40%。GH肿瘤5% ~ 12%，ACTH肿瘤2% ~ 10.5%，个体肿瘤20.6%。数据中国PRL肿瘤复发率为5.26%(中国协和医科大学)，GH肿瘤为3.6%(天津医科大学)，ACTH肿瘤为11.4%(中国协和医科大学)。肿瘤复发的原因大多与肿瘤切除不完全并有残留组织，或过度增生的垂体腺瘤，或肿瘤侵犯到周围组织(侵袭性垂体腺瘤)有关。少数可由多发性微腺瘤或垂体细胞增生引起。