(1)治疗

大多数散发性甲状腺肿患者，无论是弥漫性还是结节性的，都不需要特殊治疗。

1.治疗适应症以下情况需要治疗:①有局部症状，从颈部不适到严重压迫症状；②冲击美学；③甲状腺肿进展迅速；④胸骨后甲状腺肿；⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变；⑥甲状腺功能异常患者(包括临床和亚临床甲亢或甲减)。

2治疗原则散发性甲状腺肿患者的临床表现差异较大，治疗方案应个体化。具体治疗方法包括TSH抑制治疗、放射性碘治疗和手术治疗。治疗方法原则上要根据患者的病情来决定。

3.不治疗，临床随访。许多散发性甲状腺肿患者甲状腺肿大生长缓慢，无局部症状，甲状腺功能正常。不需要特殊处理。密切临床随访，定期体检，b超检查，观察甲状腺肿大和结节生长情况，必要时进行细针吸取细胞学检查。此外，应定期检测血清TSH水平，早期发现亚临床甲亢或甲减。如果有明显的因素导致甲状腺肿大，就应该切除。

4.促甲状腺激素抑制疗法

(1)总体评价:部分散发性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关。外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌，从而防止甲状腺肿的生长。TSH抑制疗法已广泛用于治疗散发性甲状腺肿。

在TSH抑制治疗前，应检测血清TSH水平。如果血清TSH水平正常，可以进行TSH抑制治疗。If血清TSH

(2)操作方法:年轻人开始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐渐增加到L-T4 150 ~ 200μg/d；老年人开始口服左旋T4 50μg/d(T4 40mg/d)，之后逐渐增加。根据血清TSH水平调整左旋T4的剂量，每两个月增加左旋T4 25μg/d。如果血清TSH达到抑制水平6 ~ 12个月，甲状腺体积无明显减少，应停用L-T4。如果甲状腺体积缩小，尽量适当减少L-T4的剂量，以维持疗效，这对患有心脏病或骨质疏松症的老年人非常重要。目前，TSH抑制治疗的持续时间尚无定论。考虑到长期TSH抑制治疗容易引起房颤和骨质疏松，服用L-T4的时间一般在2年以内，或者在甲状腺体积缩小后逐渐减少L-T4的剂量。

TSH抑制疗法对早期弥漫性和增生性散发性甲状腺肿有效，对基础血清TSH水平高的患者有效。一般治疗3 ~ 6个月后，甲状腺体积可明显缩小。左旋T4停药后易复发。

(3)3)TSH抑制疗法的禁忌症:①亚临床甲亢；②不稳定型心绞痛；③不规则房性心动过速。

(4)TSH抑制疗法的并发症:

①甲亢:外源性甲状腺激素与结节性甲状腺肿分泌的T3和T4一起，可引起临床或亚临床甲亢，甲亢可进一步引起心脏病和骨病。甲亢的发生与左旋T4的剂量有关。减少L-T4的剂量可以减轻或消失甲亢。

②心脏病:血清TSH水平长期抑制在0.1mU/L以下，容易引起心脏疾病，如心房颤动、左心室肥厚、舒张功能下降等。

③骨质疏松:绝经后妇女血清TSH水平长期抑制在0.1mU/L以下，可引起骨吸收、骨质疏松和骨折。

5.放射性碘(131I)疗法

(1)总体评价:放射性碘(131I)已广泛用于治疗毒性甲状腺肿，但未用于治疗散发性非毒性甲状腺肿。近年来情况有所改变，用131I治疗散发性甲状腺肿越来越受到重视。近10年来，许多文献报道一次性大剂量131I治疗散发性甲状腺肿取得了良好的效果，可使80% ~ 100%的患者甲状腺体积缩小40% ~ 60%。Wesche(2001)报道了一项关于放射性碘和L-T4治疗散发性无毒甲状腺肿的前瞻性随机对照研究，研究表明，在单剂量131I治疗2年后，甲状腺体积减少了44%，而L-T4在2年后减少了1%。131I治疗组中97%的患者对治疗有反应(指甲状腺体积减少≥13%)，而L-T4治疗组中只有43%的患者对治疗有反应。在对治疗有反应的患者中，131I治疗组的甲状腺体积减少了46%，L-T4治疗组的甲状腺体积减少了22%。Wesche的研究表明，131I对散发性非毒性甲状腺肿的疗效明显优于L-T4。131I对散发性甲状腺肿甲状腺体积缩小的疗效与131I剂量相关，与治疗前甲状腺体积呈负相关。

对于门诊的散发性甲状腺肿患者，131I治疗也能取得较好的疗效。Howarth(1997)报道门诊大结节性甲状腺肿患者分批给予131I，每月555 MBq，共4个月，总量为2.22GBq(60mCi)。结果，71%的患者感觉局部压迫症状得到改善，92%的患者临床评估甲状腺体积减小。131I分次给药的优点是可以减轻单次大剂量131I引起的甲状腺水肿，对甲亢或巨大胸骨后甲状腺肿患者更有利。

(2)1311治疗的适应症:①对于有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌症者；②术后复发和再次手术并发症高，可采用131I治疗。③临床或亚临床甲亢患者；④绝经后或心脏病患者因TSH抑制治疗可能出现骨质疏松或心脏并发症；⑤年轻患者通常采用TSH抑制治疗。比如131I治疗可能达到更好的治疗效果，但是131I治疗后甲减的发生率更高。

(3)3)131 I治疗的剂量:100μCi(3.7MBq)/g甲状腺组织(按24h RAIU校正)。

(4)131I治疗的禁忌症:①孕妇；②哺乳期妇女；③严重气管压迫。

(5)131I治疗的并发症:

①甲减:131I治疗后最常见的并发症。Wesche报道，散发性甲状腺肿患者经131I治疗2年后，甲状腺功能减退的发生率为45%。治疗前基础血清TSH水平正常的患者，131I治疗后易发生甲减。治疗前TPOAb阳性的患者，131I治疗后易发生甲减。

②放射性甲状腺炎:散发性甲状腺肿用大剂量131I治疗时可发生放射性甲状腺炎，发病率约为3% ~ 14%，在131I治疗后一个月内出现。症状是局部疼痛和甲状腺机能亢进。血清TSHR抗体(TRAb)阴性，3个月后恢复正常。

③Graves病:散发性甲状腺肿用大剂量131I治疗时可出现类似Graves病的甲亢，发病率约为5%，131I治疗3个月后出现。血清TRAb在18个月后上升和下降。治疗前血清TPOAb抗体升高的患者在131I治疗后易患Graves病。

6.手术治疗手术治疗能迅速缓解局部压迫症状，获得可靠的病理资料。因此，手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势。

(1)手术适应证:(1)巨大甲状腺肿压迫气管、食管或喉返神经；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响人们的生活、工作和美容；④结节性甲状腺肿不能排除恶变，包括单发结节、硬结节、近期生长较快的结节、TSH抑制治疗期间仍生长的结节、颈部X线检查显示砂样钙化；⑤继发性甲亢；⑥弥漫性或结节性甲状腺肿，经6 ~ 12个月药物治疗后，甲状腺肿大无明显减轻甚至进一步增大。

(2)手术禁忌症:①轻度地方性甲状腺肿患者；②儿童期、青春期、妊娠期患者；③重要器官严重器质性疾病患者。

(3)手术方法及评估:应根据不同病情、甲状腺肿大小、结节等情况确定手术方法。常用的手术方法有甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术和叶全甲状腺切除术。

①弥漫性甲状腺肿:一般采用甲状腺次全切除术(一叶或两叶)。

②单发结节为主的甲状腺肿:结节直径。

③结节性散发性甲状腺肿:双侧甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术或甲状腺近全切除术。目前，外科医生对结节性甲状腺肿应采用何种手术方法存在很大争议。一种意见认为应进行甲状腺次全切除术，因为甲状腺次全切除术比叶全甲状腺切除术术后并发症发生率低。另一种意见认为，叶权的甲状腺切除手术应该进行，理由如下:

A.叶全甲状腺切除术如果由有经验的甲状腺外科医生进行，术后喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率很低，类似于甲状腺次全切除术。

B.40%的结节分布在甲状腺叶后部，甲状腺次全切除术不能完全切除病变，术后复发率高。

C.术后复发的患者再次手术，术后喉返神经损伤和甲状旁腺损伤的发生率会增加10倍左右。

D.可触及的结节和不可触及的结节都有恶变的可能，两者恶变的概率差不多，约为4% ~ 6%。因此，甲状腺次全切除术可能会遗漏潜在的恶性病变。

④胸骨后甲状腺肿:胸骨后甲状腺肿的发病率很难确定，因为早期无症状的胸骨后甲状腺肿不经X线检查很难发现。据文献报道，胸骨后甲状腺肿占甲状腺切除术患者的2.6% ~ 21%。文献报道的巨大差异可能与诊断标准不一致有关。胸骨后甲状腺肿多为颈部甲状腺肿的延续，仅有少数为真性异位甲状腺肿。

术中应采用叶泉甲状腺切除术。大部分可通过标准颈部切口切除，少数需胸骨切开后切除。少数胸骨后甲状腺肿可延至后纵隔，手术难度大。

⑤术后复发:行甲状腺全切除术，采用侧方入路，方便解剖，减少并发症。

(4)术后治疗:叶泉甲状腺切除术后应给予小剂量左旋T4激素替代治疗；甲状腺次全切除术后，应给予更高剂量的L-T4抑制治疗。较高剂量的L-T4抑制治疗不能完全预防术后复发，只能减少术后复发的机会。治疗期间应检测血清TSH水平。前者维持血清TSH水平在正常范围，后者抑制血清TSH水平至正常范围下限。

7.对于囊性结节穿刺抽吸或注射无水酒精是可行的，也可有使结节缩小的作用。