1.颅骨骨折。颅骨骨折有多种形式。除了开放性和部分凹陷性颅骨骨折在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象。其诊断通常依赖于X线检查(图2)。

(1)闭合性颅骨骨折的临床表现:骨折处头皮肿胀，自觉疼痛、压痛。线形骨折表面常出现头皮挫伤和头皮血肿。颞肌范围明显肿胀、张力增高、压痛，往往是颞骨线性骨折伴颞肌下瘀血的征象。儿童外伤性颅缝裂开多见，早期可出现沿颅缝的条状头皮血肿。骨膜下血肿或快速形成巨大帽状腱膜血肿常提示颅骨深部骨折。凹陷性骨折多发生在前额和顶部，受伤部位常伴有头皮挫伤和血肿。触诊常可触及骨下陷，可出现骨碎片的漂浮感或骨摩擦声。但应避免重复、粗糙的操作，也不应指望此体征作为诊断依据，会增加硬脑组织损伤甚至出血的风险。单纯头皮血肿触诊时，常有中枢性凹陷的感觉，容易误诊为凹陷性骨折。这时候就需要拍颅骨切线位片来鉴别了。有人认为当颅骨凹陷深度小于1cm时，不存在硬脑膜裂伤，但当凹陷骨碎片深度超过2cm时，应高度怀疑硬脑膜裂伤的存在。

凹陷性骨折可能会对皮质功能区造成相应的刺激或损伤。静脉窦上的骨折凹陷会导致致命的出血，或者静脉窦的压迫会导致颅内压的升高。大范围的凹陷性骨折也可因颅腔容积减少导致颅内压增高。

(2)开放性颅骨骨折:多为锐器所致，少数为火器所致。受伤的头皮是全层裂开，下面可能有各种类型的颅骨骨折。伤口内可能有各种异物，如头发、骨头碎片、污垢、布屑等。如果这种骨折的硬脑膜完整，则称为“开放性颅骨骨折”；当硬脑膜也破裂时，称为“开放性颅脑损伤”。累及大静脉窦的粉碎性骨折会导致致命的大出血。

2.颅底骨折颅底骨折主要是线形骨折，因为骨折线常通向鼻窦或岩部乳突气腔，分别与鼻腔或外耳道相连，也称内部开放性骨折。其临床表现虽然是骨折的间接征象，但却是临床诊断的重要依据。

颅底骨折根据位置不同可分为前颅窝骨折、中颅窝骨折和后颅窝骨折，其临床表现各有特点，描述如下(图3)。

(1)前颅窝骨折的临床体征:前额皮肤挫伤、肿胀，伤后有不同程度的口鼻出血。有时血吞进胃里，吐出黑红色或棕色液体。比如颅底骨折，颅底处的脑膜和鼻粘膜撕裂，出现脑脊液鼻漏。脑脊液常混有血液，呈淡红色，滴在有浸圈的吸水纸上。因为含有糖分，所以可以用尿糖试纸检测。呛咳、挣扎等因素可加重脑脊液漏。偶尔有气体从副鼻窦经骨折线进入颅腔，气体分布于蛛网膜下腔、脑或脑室，称为“外伤性颅内积气”。脑脊液鼻漏通常在受伤后几天自动停止。

受伤后，眼睑逐渐出现迟发性皮下瘀斑，俗称“熊猫眼”征。由于眶筋膜的限制，出血很少延伸到眶缘以外，常为双侧，应与眶内直接软组织挫伤相鉴别。眶尖骨折后，眶内出血也可使眼球突出。如出血在球结膜下由后向前延伸，血点常呈扇形分布。基部位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜和瞳孔，也常为双侧。检查时，瘀血点不随其移动。此特征可与直接眼挫伤相区别，直接眼挫伤使球结合膜触及球结合膜内的板层出血。

骨折线涉及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线穿过视神经孔时，可因视神经损伤或受压而导致视力下降或丧失。

前颅窝骨折常伴有额极和额叶基底的挫裂伤，以及各种类型的颅内血肿。

(2)中颅窝骨折的临床体征:临床上常见颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧中颅窝基底，有时通过蝶骨到达对侧中颅窝基底。当骨折线累及颞骨岩部时，常损伤面神经和听神经，导致周围性面瘫、听力下降、眩晕或平衡障碍。如果骨折线穿过中耳，并伴有鼓膜破裂，常出现耳部出血和脑脊液耳漏。偶尔骨折线较宽，液化的脑组织溢出外耳道。临床上应仔细检查，排除外耳道管壁裂伤出血或面颌面部出血流入外耳道造成的假象。若岩骨骨折鼓膜保持完整，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可通过咽鼓管流向鼻腔或口腔，故应与伴有筛窦或蝶窦骨折的脑脊液漏相鉴别。

当骨折穿过蝶骨时，可损伤颈内动脉，造成颈内动脉-海绵窦瘘，表现为头部或眶内持续杂音、搏动性突眼、眼球运动受限、视力进行性丧失等。颈内动脉损伤也可在海绵窦段形成颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后可形成颈内动脉-海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或创伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血通过骨折间隙和蝶窦冲到鼻腔，造成致命的鼻腔出血。如果不能果断迅速地控制和结扎颈总动脉，患者会死于失血性休克。

眶上裂骨折时，可损伤眼球、滑车、展神经、三叉神经第一分支，导致眼球运动障碍和前额感觉障碍，称为眶上裂综合征。

(3)后颅窝骨折的临床体征:枕部常直接遭受暴力创伤。除了病灶处的头皮损伤外，数小时后在枕部或乳突部可能出现皮下淤血。骨折线穿过枕骨鳞和基底部，也可穿过颞骨岩部到达颅中窝。当骨折累及斜坡时，咽后壁可见粘膜下充血。如果骨折穿过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现吞咽困难、声音嘶哑或舌肌麻痹。枕骨枕骨大孔骨折可引起延髓损伤症状。严重者伤后可立即出现深度昏迷、四肢无力、呼吸困难甚至死亡。

一般情况下，根据头部外伤史，通过临床查体和X线检查(包括X线平片和CT扫描)不难做出诊断。对于颅骨骨折，由于其典型的临床体征，可根据临床体征做出诊断，无需特殊检查。