(一)疾病的原因

引起便血的疾病有很多。根据出血病灶的性质，便血的原因可分为五类。

1.炎症和溃疡因素:当消化道粘膜发生炎症或溃疡时，可因粘膜充血、水肿和溃疡形成而出现便血，当炎症或溃疡侵蚀血管或血管通透性增加，小血管破裂。常见疾病有:

(1)肠道传染病:常见疾病有细菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性肠炎、伪膜性肠炎、小肠结核、结肠结核、肠道钩虫感染、结肠血吸虫病、出血坏死性肠炎等。

(2)炎症性肠病:如克罗恩病或溃疡性结肠炎。

(3)放射性结肠、直肠炎:盆腔多发性恶性病变接受放疗后，局部肠黏膜受损，导致出血，常表现为反复少量便血。

(4)缺血性结肠炎:多见于老年动脉硬化患者。它是由肠系膜血液供应受阻引起肠粘膜缺血和溃疡形成引起的。结肠病变常见，临床表现为剧烈腹痛后出现暗红色或鲜红色血便。

(5)白塞氏病:该病病因不明，多认为是免疫性血管炎引起血管闭塞，导致肠道供血障碍，出现溃疡性病变；有学者认为此病与感染或遗传有关。回盲部溃疡最常见，易出血。

(6)直肠或孤立性溃疡:这类溃疡的病因不明确，但溃疡可通过侵蚀血管引起出血。

(7)结肠应激性溃疡:近年发现，服用非甾体抗炎药(NSAID)可导致便血，甚至大出血，多见于中老年患者。

炎症和溃疡性病变是便血的常见原因。直肠和乙状结肠大部分炎症和溃疡可引起粘液脓血便；严重的溃疡性结肠炎、血吸虫肉芽肿可引起便血；阿米巴痢疾常引起果酱色或暗红色血便；少数肠结核或克罗恩病可引起大出血；坏死性肠炎常在洗肉后排出暗红色、鲜红色或水样便。简而言之，大便的体积和颜色往往与病灶的大小、位置和出血速度有关。

2.血管因素出血是由各种下消化道血管疾病引起的血管破裂或肠系膜血管缺血，肠黏膜血供障碍。常见原因有:

(1)动静脉畸形和血管发育不良:血管发育不良和下消化道肠壁畸形等血管疾病引起的出血，近10年来引起人们的关注，已成为便血的重要原因之一。可以分为:

①海绵状血管瘤。

②肠黏膜下血管发育不良。

③血管畸形。约70%的病变发生在结肠，其中以右结肠或盲肠多见。少数血管畸形发生在小肠。

(2)遗传性出血性毛细血管扩张症(Ronda-Osier-Weber综合征):该综合征可发生于整个消化道，若发生于小肠则易出血。此病罕见，属于家族遗传性疾病。

(3)Dieulafoy病:最常见的疾病在胃，如小肠或结肠便血。本病多见于中老年患者，出血多为炎症和溃疡刺激黏膜下血管破裂所致。

(4)直肠、结肠、小肠粘膜下静脉曲张:门静脉高压症患者，侧支循环建立后，少数患者可出现回肠、结肠静脉曲张，若破裂可引起便血。脾切除和胃底血管横断后，回肠黏膜下静脉更易发生静脉曲张。

(5)长跑运动员或耐力跑运动员便血:近年来发现，长跑运动员或耐力跑运动员引起的疾病正在增加，如马拉松。除了少数长跑运动员会引起骨骼、肌肉和心脏疾病外，也有胃肠道疾病的报道，表现为便血。便血的原因除了痔核破裂外，还与内脏碰撞、震动、血液在腹腔内重新分布引起的肠道缺血有关(发现便血的运动员，肠镜检查可立即发现。

(6)韦格纳肉芽肿病:是一种原因不明的系统性血管炎性疾病，常伴有鼻咽和肺部病变及坏死性肾小球肾炎。这种疾病有时会涉及胃肠道，导致小肠或结肠缺血和出血，严重时会导致肠穿孔。

(7)肠系膜血管的缺血性病变，可见于:

①肠系膜血管痉挛。

②肠系膜静脉血栓形成。

③肠系膜动脉栓塞。

④缺血性结肠炎。肠系膜血管的缺血性病变可由休克、动脉粥样硬化、子宫内膜炎或伴有房颤的继发性心脏病引起(缺血性结肠炎已在炎症和溃疡性因素中提及)。

(8)腹主动脉瘤:如果腹主动脉瘤破裂，刺破小肠或大肠，可引起下消化道大出血。

(9)内痔核和外痔核的形成:内痔核和外痔核出血时，血多在粪便表面，或排便后有血滴。但在少数情况下，内痔出血后，可在直肠壶腹积血，一次排出血时，可呈暗红色或鲜红色血便。痔疮出血也是常见原因之一。

3.机械因素

(1)空肠憩室:出血是由于憩室中的炎症引起的。

(2)结肠憩室或结肠憩室病:结肠多发性憩室在欧美国家已成为便血的重要原因之一，但在我国少见。

(3)美克尔憩室:多发生于回肠末端。70% ~ 85%的患者无症状，但有症状患者最常见的表现是出血。

(4)肠套叠或肠扭转:肠套叠多发生于10岁以下婴幼儿，成人肠套叠60%以上继发于肠息肉或肠道肿瘤。肠管扭曲时间过长，会因肠管供血障碍而导致出血。

(5)回盲瓣脱垂:在少数情况下，如回盲瓣脱垂和嵌顿，可引起出血。

(6)结肠子宫内膜异位症:当子宫内膜组织位于结肠粘膜时，女性患者月经来潮时可出现血便，血便也会在月经周期结束时停止。

(7)肛瘘、肛裂:少数情况下，肛瘘、肛裂可导致出血，但一般出血量不大。

(8)肠镜下息肉切除术后，小肠或大肠手术后:息肉切除术中电凝不充分，可导致电凝面出血。当肠道没有充分停止时，也会发生出血。

4.肿瘤因素下消化道良恶性肿瘤较多，是出血的重要原因之一。

(1)良性肿瘤:

①结肠息肉:包括家族性腺瘤性息肉病、加德纳综合征、特科特综合征、幼年性息肉病、黑色素瘤-胃肠息肉病(P-J综合征)、增生性息肉病、炎症性息肉病等。是便血的重要原因之一。

②小肠平滑肌瘤和神经纤维瘤少见。

(2)恶性肿瘤:

①小肠恶性淋巴瘤:有时可表现为大出血。

②小肠腺癌:少见。

③小肠和大肠类癌:出血少见。

④结肠直肠癌:便血的常见原因之一，但出血量一般较小。

5.系统性疾病

(一)传染病:伤寒、副伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、重型肝炎或暴发性肝衰竭等。

(2)血液系统疾病:血友病、腹型过敏性紫癜、胃肠道恶性组织细胞增多症等。

(3)结缔组织病:结节性多动脉炎(结肠结节性动脉周围炎)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎累及肠道。

(4)其他:如严重脓毒症、食物中毒、汞中毒、尿毒症等。会引起便血。

一般来说，结肠息肉、肠套叠、美克尔憩室和炎症性疾病是儿童和青少年便血的常见原因。在中老年患者中，肠道炎症性疾病、结肠、直肠癌和肠道血管疾病成为常见病因；成人肛周病变如痔疮、肛裂或瘘管不应被忽视。

(2)发病机理

1.下消化道疾病

(1)肛肠疾病:痔疮出血是由于排便时腹内压升高，导致痔疮静脉丛内血压升高，硬粪块的直接擦伤导致痔疮破裂。肛裂可见于蛲虫感染引起肛周瘙痒，搔抓感染，排便时剧烈疼痛伴有血便，小而鲜红。肛瘘最常继发于肛周脓肿，少数继发于肠结核。在肛门附近，会阴部或骶尾部可见肛瘘外口，挤压周围可见脓液从瘘口流出。

(2)肠道炎症性疾病:如急性细菌性痢疾、急性出血坏死性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎等。，是由不同原因引起的不同部位肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡出血甚至坏死。表现为脓血便，血便，甚至血便。

(3)肠道肿瘤:结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤等。主要由癌组织或淋巴瘤组织的溃疡引起，并显示鲜红色血便或带有粘液和脓的血便。良性小肠肿瘤，如神经纤维瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血较少，但较大的肿瘤可引起肠梗阻。小肠血管瘤感染破裂可引起急性大出血。

2.下消化道血管疾病，如肠系膜动脉栓塞或肠系膜动静脉血栓形成、肠扭转、肠套叠等。，由于肠黏膜缺血、坏死、脱落，肠道发绀、水肿并有大量浆液渗出，全层肠壁坏死，并有大量血性液体渗出，可导致腹泻和暗红色血便。

3.全身性疾病的发病机制见上消化道出血(呕血、黑便)。