宫颈上皮内瘤变应该做哪些检查？

1.细胞学检查自1941年Papanicloaou和Traut创立阴道脱落细胞学诊断方法以来，长期的临床实践证明，该方法简便、经济、有效、可重复，已成为妇科常规检查的重要组成部分和宫颈癌筛查中的首选筛查工具。从临床的角度来看，以下几点值得注意:

(1)诊断正确率:虽然细胞学阳性率为95.4%，但不同作者报道的准确率差异较大(67% ~ 92.6%)，存在一定的假阴性和假阳性。CIN的假阴性率为10% ~ 35%，甚至高达50%(Coppleson，1992)。细胞学的准确性主要取决于以下因素:

①采样位置:这是涂片质量的关键。通常是在宫颈外口的鳞片交界处取。但由于一定比例的宫颈癌起源于宫颈管，尤其是腺癌、绝经前和绝经后妇女，或宫颈局部治疗后宫颈管交界处上移，所以要注意宫颈管的采样。目前提倡双涂片法(即同时取宫颈涂片和宫颈管涂片)和重复涂片，有助于提高涂片质量和阳性率。有学者报道随机采用宫颈“双抽取器”和小踏板进行采样。两者对比结果显示，异常细胞检出率差异显著，分别为85.7%和42.8%。“双取器”具有使用方便、一次双涂片的优点，但在宫颈萎缩时很难获得宫颈管材料。在上海，使用的是小戟刮刀，认为适合老年患者使用。发现常规涂片中80%以上的细胞随取样装置一起丢弃，说明细胞学的取样工具需要改进。

②加强质量控制，提高制片染色技术和诊断水平:涂片质量差影响诊断准确性，占40%。液基细胞学几乎将所有标本都保留在取样器上，制作的薄层涂片提高了涂片质量，便于读数和观察。

(2)统一诊断标准，应用新的报告方法(TBS):长期以来，国内外大多采用传统的巴氏五级分类法。随着细胞病理学的发展，逐渐感到巴氏分级法在拓宽阴道细胞学诊断范围方面已不能满足疾病的诊断和临床要求。1988年，世卫组织提出了与CIN一致的描述性报告和报告系统的应用。同年，美国国家癌症研究所提出了Bethesda TBS报告系统，并在临床上逐步完善。

(3)宫颈湿疣的诊断:70年代末逐渐被认识。Meisels(1981)提出非典型湿疣是癌前病变，细胞学阳性率低。普查中尖锐湿疣的检出率为3% ~ 4%。Meisels(1992)报道湿疣占3.23%，非典型湿疣占0.57%。尖锐湿疣的细胞学形态与CIN相似，其腔细胞容易被误认为癌细胞。不典型湿疣常被误诊为浸润性角化癌，应注意鉴别。尖锐湿疣的细胞学特征是:

①核周腔细胞或空泡细胞。

②角化不良细胞。

③尖锐湿疣的外基底细胞。

(4)重视宫颈腺癌的细胞学诊断:大部分人认为宫颈腺癌不易早期发现和诊断，大多是细胞学提示CIN后组织学检查意外发现。腺癌细胞学诊断阳性率较低，约为48%。近年来有报道称细胞学阳性预测值为71% ~ 79% (Laverty，1988)。宫颈外口常规刮除和宫颈管涂片可能会提高腺癌的检出率。

2.用醋酸涂抹目测法(VIA) VIA是指在宫颈表面涂抹3% ~ 5%的醋酸溶液后，不经放大直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚度、边界轮廓和消失速度，从20世纪90年代开始在发展中国家和经济落后地区用于宫颈癌筛查。Belinson等(2001)报道VIA在宫颈癌筛查中的敏感性和特异性分别为70.9%和74.3%。该方法简单、经济、有效。

3.碘溶液试验也叫席勒试验。就是在宫颈上涂碘酒溶液，观察染色部分。正常宫颈鳞状上皮含有糖原。糖原与碘混合时，产生暗红褐色或深褐色，不染色呈阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变、宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险病变，从而确定组织检查部位。

子宫颈异常位置确定后，应确定外围和远端边界。通过应用上述溶液，通常可在阴道镜下识别病变的下极，但偶尔病变可延伸至阴道穹窿。在阴道镜下可以观察到病变的上缘，在鳞片和柱的交界处。

1.阴道镜检查及阴道镜引导下活检。

(1)阴道镜检查:阴道镜检查是诊断宫颈病变简单有效的方法。肉眼看不到的异常上皮和异常毛细血管，通过阴道镜可以看得很清楚。阴道镜下异常上皮的特征包括:

①细胞和细胞核密度增加。

②鳞状上皮轮廓不规则，伴有特殊的血管改变，呈点状或镶嵌状。前者是因为上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜伸到表面，后者是因为血管扩张，排列成蜂窝状，内上皮岛分离。

③白色上皮是CIN的第一特征，上皮表面有一层厚厚的角质化蛋白。

阴道镜检查可以进一步帮助发现病变，指导正确的宫颈活检，但不能区分原位癌和不典型增生。阴道镜检查结果正确与否，关系到是否充分观察到移行区。

(2)阴道镜引导下宫颈活检:宫颈活检是诊断CIN最可靠的方法。阴道镜引导下多点活检是确诊CIN的最佳方法。取出的活检组织要有足够的深度，包括鳞状上皮和足够的间质组织，最好能得到周围的组织。

2.通过宫颈活检和刮宫诊断CIN和宫颈癌必须以宫颈活检病理检查为基础。

宫颈活检应注意以下几点:①在碘染色下、经阴道或阴道镜下进行多点活检，分别标记疾病检查；②包括病变及周围组织的材料；③咬破宫颈上皮和足够的间质组织；④临床或细胞学可疑时应重复活检或切割活检。

宫颈刮除术(ECC):刮除宫颈管内膜组织进行病理检查，有助于确定宫颈管是否有病变，CIN或癌症是否累及宫颈管。但是否应该作为常规检查，目前尚无共识。刮宫的适应证有:①细胞学异常或临床怀疑的围绝经期妇女，尤其是怀疑腺癌时；②阴道镜检查宫颈管受累；③细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意，或阴道镜活检阴性。

3.宫颈锥切术是一种传统而可靠的宫颈癌诊断方法。由于阴道镜的广泛开展，诊断锥切率明显下降。20世纪90年代，国外有几组报道比较了阴道镜活检和锥切活检在CIN和浸润性癌诊断中的作用，结果相当(Coppleson，1992)。诊断锥进的指征是:

(1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到所有转化区，或阴道镜活检和ECC阴性。

(2)细胞学报告与阴道镜活检或宫颈刮片结果不一致。

(3)通过(3)经由或阴道镜活组织检查怀疑早期浸润。

(4)较高的CIN病变延伸至宫颈管。

(5)疑似腺癌。或临床阴道镜检查怀疑浸润癌为手术禁忌症。

4.自20世纪90年代以来，宫颈环形电切术(LEEP)和宫颈环形电切术(LLETZ)已广泛应用于CIN的诊断和治疗，因此具有诊断和治疗的双重功能。