[治疗措施]

大多数升主动脉瘤病例是在出现主动脉瓣关闭不全的症状或体征后通过医学检查诊断的。主动脉瓣关闭不全常随着动脉瘤的增大而加重。因此，在明确诊断后，应尽快进行手术治疗。对于没有主动脉瓣关闭不全的病例，也应该考虑手术治疗，以防止动脉瘤破裂或夹层。升主动脉瘤多为梭形动脉瘤。治疗原则是切除病变的升主动脉，代之以人工血管或同种异体主动脉。同种主动脉移植物来源少，长期退行性改变可能影响疗效，现在很少使用。主动脉瓣关闭不全的患者往往需要同时进行主动脉瓣置换术。因为术中需要阻断升主动脉的血流，所以要注意保护心、脑、脊髓和内脏器官的缺血缺氧，左心室不会因为血液排出受阻引起的急性增大而衰竭。

操作:前胸中线切开，胸骨纵切。通过右心房和右心房附件，将抽血导管分别插入上腔静脉和下腔静脉，或者将单个抽血导管插入右心房。通过普通股动脉插入供血导管。通过心房沟的左心房切口或通过右上肺静脉将减压和引流导管放置在左心室中。开始体外循环后，体温会降到25℃左右。心包腔内注入冰生理盐水进行局部深度降温。动脉瘤远端部分和无名动脉之间的远端升主动脉被分离。在夹闭以阻断血流后，纵向切开动脉瘤的前壁，并将导管放置在左和右冠状动脉的开口中，以在压力下注射冷的心脏停搏液。在动脉瘤的近端和远端切断升主动脉，近端切口距离冠状动脉开口至少5mm。用适当长度和口径的dacron或Gortex人造血管对升主动脉的远端和近端进行端端吻合。聚酯人造血管要提前预固结，防止出血。先在吻合口两侧各放置一根缝线进行牵引固定，然后用2-0聚酯缝线作为一整层，连续缝合吻合口后壁。进针点距主动脉切口约3mm，针距约2-3 mm，后壁吻合后，将缝线两端在主动脉壁外用牵引缝线打结，然后连续穿入缝线吻合的前壁。另一种方法是切开动脉瘤，保留其后壁不切断，将人工血管放入动脉瘤腔内进行吻合。吻合完成后，将液体注入人造血管。如果吻合处有渗漏，就要加缝几针。清除人造血管内的残余气体后，慢慢松开升主动脉阻断钳。通过体外循环升温后，体温达到35℃以上，心脏恢复强有力的跳动时，停止体外循环。可将切开的主动脉瘤壁包裹在人工血管周围，切缘两侧缝合加固止血。

对于升主动脉瘤和主动脉瓣关闭不全的患者，在动脉瘤和主动脉瓣切除后，往往要进行主动脉瓣置换、动脉瘤切除和人工血管移植。这种操作复杂，难度大，可以用三种方法。

1.同期分别行主动脉瓣置换术、升主动脉瘤切除术、人工血管移植术，适用于主动脉瓣窦未扩大、冠状动脉开口未上移的情况。

手术:手术应在体外循环下进行，结合中低温和心肌保护措施。血液通过股动脉插管供应。阻断升主动脉远端段，纵行切开动脉瘤前壁，摘除主动脉瓣叶，人工主动脉瓣与主动脉瓣环缝合固定。然后在离冠状动脉开口至少5mm处横向切断升主动脉，用一段人工血管与升主动脉的近、远端切断端进行端端吻合。人造血管移植后，可包裹动脉瘤壁以加固人造血管。

2.升主动脉瘤、主动脉瓣切除、带瓣人工血管移植适用于主动脉窦扩大、冠状动脉开口向上移位的病例。建立体外循环联合低温，采取措施保护心肌，升主动脉阻断于升主动脉瘤远端。撬动纵向动脉瘤的前壁并移除主动脉瓣。选择带主动脉瓣的人工血管，大小合适，预凝血。首先用垫片在人工血管与主动脉瓣环之间做间断褥式缝合或连续缝合，缝合间距要紧密，以免出血。切开左冠状动脉及其邻近主动脉壁的开口，用电灼刀在人造血管相应部位切开一个直径约8 ~ 10 mm的小孔。用4 ~ 0 prolene缝线，将左冠状动脉开口与人工血管切开的小孔连续缝合，然后将右冠状动脉开口及其邻近的主动脉壁切断，再将人工血管相应部位切开的另一个小孔连续缝合。然后，进行人造血管与升主动脉的端端吻合。

3.升主动脉囊瘤的切除因为不需要阻断升主动脉的血流，所以不需要应用心肺旁路。做前中线切口，纵锯胸骨，推开胸膜，切开心包，动脉瘤显露分离后，在动脉瘤基部主动脉壁附近放置无创血管夹，用加垫缝线在血管夹下缝合主动脉壁全层，然后在血管夹附近取出动脉瘤，再继续缝合一层。

治疗效果:升主动脉瘤的手术死亡率已降至5 ~ 10%。梅毒性主动脉炎和夹层动脉瘤引起的动脉瘤早期死亡率高。术后90%患者症状消失或明显减轻，心功能恢复至ⅰ ~ ⅱ级。