(1)治疗

1.非手术治疗适用于:①高龄；②直径

2.外科疗法

(1)手术适应症:

①症状:有症状的动脉瘤无论动脉瘤大小都应手术治疗。

②动脉瘤直径:考虑年龄等伴随因素，选择标准应为:a .退行性ⅰ ~ ⅲ型TAA，适合手术的选择标准为6cmB型TAA完全位于腹腔内，手术选择标准为5cmc .对于慢性夹层继发的TAA，尤其是马凡综合征，手术的选择标准是5cm，因为夹层继发的TAA破裂往往发生在动脉瘤直径较小时。

③除动脉瘤直径外，明显的COPD、动脉瘤扩张速度、女性患者、肾功能不全等都是动脉瘤破裂的相关危险因素，应综合考虑手术风险和动脉瘤破裂的可能性后再做决定。

(2)术前检查和准备:

①全面了解患者的心、肺、肝、肾等重要器官的功能:a .所有病例均需要进行放射性核素扫描或相应检查，评估是否存在围手术期心肌缺血的可能性，心衰者应做左心室功能检查。b .肺功能检查是常规的术前检查。c .肾功能指标是准确判断手术风险、维护肾功能的重要指标。术前氮质血症(血清肌酐> 160μmol/L)是择期手术的相对禁忌症。如有肾功能不全，术前可静脉滴注肾剂量多巴胺溶液。d .由于老年患者常伴有机体功能完全恶化，高龄也被视为决定是否手术的重要一环。

②全面的影像学评估是准确手术设计的必要条件。术前检查后，医生应对近端和远端动脉的切除范围有一个清晰的认识。增强和薄层CT图像可提供以下信息:a .近端动脉的闭塞和吻合部位；b .评估阻塞主动脉近端部分的质量；c .至少可以判断内脏动脉的通畅情况及其开口狭窄情况；d .肾动脉起点与动脉瘤轮廓的位置关系，此外还可显示肾脏的大小和血液灌注情况；e .远端动脉切除范围，包括了解髂动脉是否有动脉瘤样病变。

中山医院有2例经动脉造影显示为真性胸、腹主动脉瘤。腹腔和肠系膜上动脉不发达，仅肠系膜下动脉和Riolan弓发达。因此，术中只需将肠系膜下动脉与人工血管吻合，无需重建腹腔和肠系膜上动脉，不仅简化了手术步骤，而且缩短了手术时间，提高了手术安全性。另一例，术前动脉造影发现左肾动脉起始部狭窄。左肾动脉重建时，先切除狭窄段的动脉，再进行吻合，不仅切除了动脉瘤，还治愈了肾血管性高血压。

③术中阻断降主动脉可引起肠道细菌移位，导致凝血功能障碍，故术前需进行肠道准备和静脉注射抗生素。

④术前准备血浆、血小板、冻干人纤维蛋白原、凝血酶原复合物。

(3)手术方法的选择:

①Etheredge法:首先在动脉瘤远端附近建立临时主动脉旁路，阻断动脉瘤近端，人工血管与主动脉近端吻合。然后将阻断钳依次移至人造血管远端，直接或利用人造血管将腹主分支动脉与人造血管侧孔吻合。最后将阻断钳置于主动脉分叉处上方，完成人工血管与主动脉的端端吻合，动脉瘤被切除。这种方法是胸腹主动脉瘤的初始手术方法，但由于其手术时间过长、阻断时器官灌注不足等缺点，现在很少使用。

②DeBakey法:先将人工血管与动脉瘤近端主动脉吻合，然后阻断动脉瘤近端主动脉，再将腹干动脉、肠系膜上动脉、左右肾动脉逐一解剖显露，分别移植到人工血管的主干或分支。最后，动脉瘤的近端主动脉被切断，残端被缝合。在克劳福德方法问世之前，这种方法一直被用作TAA的标准操作。缺点是:a .内脏动脉需要逐个解剖，吻合口多，手术时间长；b、人造血管侧臂容易扭曲堵塞；c .近端吻合为端侧吻合，术后假性动脉瘤和破裂的概率较高。

③Crawford法:阻断胸主动脉和远端腹主动脉或双侧髂总动脉后，在左侧肾动脉后侧肿瘤上纵向切开，人工血管与近端降主动脉端端吻合。将带有腹腔干动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉的主动脉剪成椭圆形补片，在相应位置椭圆形开窗后贴上上述补片，左肾动脉与人造血管缝合或直接贴上人造血管侧臂。最后，安装了人造血管。其特点是完全切除动脉瘤，重建主动脉和内脏血流。缺点是腹部器官和脊髓缺血时间较长。

这种方法是目前公认的治疗TAA的首选方法。其主要原理强调尽可能缩短手术时间，简化操作。不主张使用体外旁路管或旁路手术减少动脉瘤前壁夹层形成，避免使用全身抗凝。现在继续使用这些一般的外科手术原则，仅做微小的改变，包括闭塞和缝合技术的改进，减少主要并发症发生的辅助措施的使用，以及远端主动脉灌注和序贯闭塞技术的结合。远端动脉灌注可使近端吻合口缝合时肋间、内脏和肾血管床得到灌注，从而减少缺血时间，特别适用于降主动脉瘤。

(4)手术并发症:胸腹主动脉瘤或降主动脉瘤患者常伴有其他器官疾病，因此更容易出现不同程度的并发症。从1991年到1996年，343例TAA病例的早期死亡率为19%，晚期死亡率为8%。术后并发症包括呼吸系统并发症45%，肾功能不全22%，心功能不全22%，神经系统并发症9%，脑病6%。晚期并发症中，呼吸道占2%，肾功能不全占2%，心功能不全占1%，其他小于2%。据Coselli统计，1914例术后并发症包括:肺(32.1%)、心脏(8.1%)、肾脏(6.1%)、截瘫(4.4%)、出血(2.3%)和中风(1.6%)。

①呼吸衰竭并发症:TAA术后呼吸系统并发症是最常见的并发症，大多数是可逆的，有时可发展为呼吸衰竭。当患者术后五天仍需呼吸支持时，称为呼吸衰竭。最近，对241名TAA患者进行了术前、术中、术后导致急性呼吸衰竭的各种因素的评估。65名患者(27%)出现呼吸衰竭，其中23名患者(35%)死亡。未发现呼吸衰竭与以下因素有关:呼吸机使用时间、年龄、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、种族、FEV1、FEV1%预测值、FEV1/FVC比值、PaO2、液体输入类型、动脉夹层等。单一预测因素包括近年吸烟(OR=1.8l，P

②肾功能衰竭:经TAA手术治疗后，肾功能衰竭仍居高不下，是术后早期或晚期死亡的重要原因。减少肾衰竭发生的辅助措施包括用冷林格氏溶液或血液灌注肾动脉，这可以通过灌注远端腹主动脉或直接肾门静脉血管来完成。Praitt导管可用于双侧肾动脉的灌注，容量控制在150 ~ 450 ml/min，平均约250ml/min。如果患者尿量超过0.5ml/min，则灌注成功。手术中常用甘露醇和多巴胺保护肾脏。最近还报道了钙拮抗剂、氧自由基清除剂和血管紧张素拮抗剂。

急性肾功能衰竭定义为术后2天以上血清肌酐每天升高1mg/dl。234例Safi患者中，发生41例(17.5%)，36例(15%)需要透析治疗，20例(49%)死亡。20例存活者中，18例术后30天肾功能恢复，死亡率为48.8%。肾功能衰竭的发生与年龄、性别、高血压、左肾动脉再植无关。多因素分析显示肾功能衰竭与内脏血管灌注有关(P

主动脉远端插管可以保护肾功能，但对肾动脉直接非搏动性血液灌注有害，不灌注而夹闭肾动脉的后果明显不好。

③神经系统并发症:最可怕。Safi报告称，该研究仅限于最危险的I型和II型患者。比较94例TAA手术加脑脊液引流和远端主动脉旁路(DAP)与42例仅行主动脉阻断术的ⅰ型和ⅱ型患者的资料。

总神经系统并发症前者为8例(19%)，后者为8例(19%)。自1991年至1996年，共施行TAA 343例，其中ⅰ型或ⅱ型加CSFD和DAP 141例，神经系统并发症为9%。

主动脉阻断后，远端灌注和脊髓动脉压急剧下降，以脑脊液为代表的组织压升高，使脊髓灌注降至低点。这种影响限制了安全运行时间。Svensson报道，如果主动脉阻断超过45分钟，神经并发症显著增加。除主动脉阻断时间外，神经系统并发症还与动脉瘤的范围、近端主动脉灌注、近端动脉瘤和术前肾功能衰竭有关。CSFD和民主行动党在不同的研究中显示了不同的结果。然而，我们认为CSFD可以降低脑脊液的动脉压。因此，增加脊髓灌注和适度低温有助于提高脊髓对缺血的耐受性。处理结果如表1所示。

3.采用血管内支架型人工血管腔内治疗胸、腹主动脉瘤，可明显降低手术影响，简化治疗方法。但用于治疗胸、腹主动脉瘤时，明显涉及内脏缺血和脊髓功能，即截瘫。除了对局部病变进行最短的血管内移植外，这种方法还需要内脏动脉重建。

(2)预后

腹主动脉瘤的手术死亡率约为10%。动脉瘤破裂急诊手术围手术期死亡率高，高龄和伴发疾病也增加了手术死亡率。

冠心病、明显COPD、术前肾功能不全会增加手术风险。这些器官有明显的功能障碍，增加了术后器官特异性并发症的发生率，而正是这些并发症增加了手术死亡率。除了急诊手术和TAA破裂的决定性影响外，术后并发症与手术死亡率尤其相关。有神经系统损伤、术后肾功能衰竭和心肺并发症的患者手术死亡率明显增加。根据Svensson和Cambria的数据，术后肾功能衰竭患者的死亡风险增加了6倍。截瘫发病率增加了16倍。

Svensson报道TAA的5年生存率为60%，与Cambria的160例基本相同。大多数幸存者可以独立生活。其他部位的动脉瘤破裂约占晚期死亡的10%，这表明成功接受手术的TAA患者应继续监测主动脉。心脏病是晚期死亡的最常见原因。术后截瘫或因肾功能衰竭依赖血液透析者的长期存活率明显降低。