(一)疾病的原因

1.吸烟与肺癌根据1985年美国人的估计，80%的男性肺癌和79%的女性肺癌归因于吸烟。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋具有致癌性，尤其对鳞状细胞癌和小细胞癌具有致癌性。在动物实验中，香烟烟雾和焦油也会诱发肺癌。严谨的回顾性和前瞻性调查结果表明，吸烟与肺癌之间存在明显的剂量效应关系。吸烟年龄越小、吸烟时间越长、吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。被动吸烟或环境吸烟也是导致肺癌的原因之一。

2.肺癌工业生产中职业接触的与肺癌有关的特殊物质包括石棉、砷、铬、苯并芘、煤焦油、三氯甲基醚、烟草的加热产物、氡和氡子体气体、电离辐射和铀、镭等放射性物质衰变时产生的微波辐射等。这些因素可使患肺癌的风险增加3 ~ 30倍。

(1)石棉在各种石棉行业，包括矿工、纺织、绝缘材料、造船等工人中，肺癌、间皮瘤、石棉沉滞症发病率较高。在长期接触石棉的工人中，肺癌可占所有死者的20%。二战期间，在美国造船厂工作的男性工人患肺癌的风险增加了60% ~ 70%。从接触石棉到发病通常需要20年或更长时间。石棉吸烟在导致肺癌方面有协同作用。大量吸烟的石棉工人患肺癌的风险是不吸烟或不接触石棉的工人的90倍。

(2)砷可引起皮肤癌、肺癌和肝癌:长期吸入含砷化合物引起的肺癌主要是鳞状细胞癌，其次是未分化癌。已经有许多关于砷化合物引起的职业性癌症的报道，其中许多是许多地方的原发性癌症。足以诱发癌症的吸入量变化很大。云南锡矿氧化矿平均含量为1%。井下作业环境中的砷含量和矿工肺组织中的不溶性砷含量比其他地区肺癌高数倍，因此被认为是目前主要的致癌因素之一。矿工同时患有肺癌和皮肤癌或砷皮炎是相当普遍的。含砷矿物粉尘已成功用于诱发大鼠肺鳞癌。

(3)1973年发现氯甲醚生产离子交换树脂时，接触二氯甲醚和氯甲醚的工人肺癌发病率高，是小细胞癌。氯甲醚通过呼吸、皮肤或皮下注射对啮齿动物有强烈的致癌作用。商用氯甲醚常被氯甲醚污染。商用氯甲醚致癌性低。

3.空气污染与肺癌无论是美国还是英国，城市居民的肺癌死亡率都高于农村，而且随着城市化程度的提高而增加。重工业城市的大气中，有3，4-苯并芘、氧化砷、放射性物质、不燃性脂肪烃等致癌物质。在污染严重的大城市，居民每天摄入的苯并芘可超过20支香烟的含量，增加香烟的致癌作用。大气中苯并芘每增加1 ~ 6.2 g/1000 m3，肺癌死亡率会增加1% ~ 15%。

4.饮食一些研究表明，血清β-胡萝卜素水平低的人患肺癌的风险更高。流行病学调查资料表明，多吃含有β-胡萝卜素的绿色、黄色和橙色蔬菜和水果，可降低患肺癌的风险。

5.其他危险因素一些肺部疾病与肺癌的发病有关。慢性支气管炎患者的肺癌发病率是非慢性支气管炎患者的两倍。腺癌可以发生在治愈的结核病灶中。此外，病毒和真菌感染以及遗传因素也可能与肺癌的发生有关。

(2)发病机理

1.早期肺癌的病理变化支气管黏膜上皮受损后，纤毛上皮先消失。杯状细胞增生，如果持续刺激。然后柱状粘液细胞变成方形或扁平的复层上皮细胞，第二层和第三层的后上皮细胞表面有许多粘液滴，但没有纤毛上皮。随着时间的延长，上皮发展为扁平和角质化，并形成异型上皮样化生。1978年，Trump根据实验观察，提出了未分化细胞癌变的过程:在促癌因子的影响下，上皮样化生引起细胞异型增生(非典型增生)，进一步发展为原位癌。如果原位癌的侵袭突破了基底膜，就成了微创癌。上皮化生仍属于细胞增殖的正常范围，有多层增殖细胞，表面细胞扁平或有组织，多为长方体，排列整齐，核浆比正常。上皮样化生演变为不典型增生时。然后细胞呈不规则排列，核大小不一，核染色深，核仁多。不典型增生也叫癌前病变。当粘膜上皮细胞大小不一，排列紊乱，核浆比不协调，核染色质较深时，为原位癌。原位癌和微创癌都是早期肺癌的病理改变。

2.肺癌的解剖学分类

(1)中央型肺癌从段支气管到主支气管，称为中央型，约占3/4。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌更常见。

(2)周围型肺癌段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4，以腺癌多见。

3.肺癌的组织学分类目前国内外对癌症的组织学分类还不是很统一，但大多根据细胞分化程度和形态特征分为鳞状细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。

(1)鳞状细胞癌(表皮样癌):是一种恶性上皮肿瘤，伴有角质化和/或细胞间桥连。根据组织学分化可分为三个等级:

高度分化:以组织学和细胞学为特征，如明显分层、细胞清晰、桥接和角质化、角珠形成等。

中分化:介于高分化和低分化之间。

低分化:肿瘤有角质化和/或桥接，但多为未分化或难以鉴别的鳞状细胞癌。

鳞状细胞癌是最常见的肺癌类型，其致病因素与吸烟密切相关。大部分是男性吸烟者，年龄在50岁以上。它们在所有类型的肺癌中进展缓慢，远处转移率低，5年生存率高。但对放疗(简称放疗)和化疗(简称化疗)的敏感性不如小细胞未分化癌。鳞状细胞癌早期侵犯支气管黏膜，逐渐增殖至管腔内，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张、肺炎或肺脓肿。癌组织也可浸润发展至支气管周围，受侵支气管粘膜也可坏死、溃烂、出血。10% ~ 15%的肺周围区鳞状细胞癌在癌灶中心有坏死和空洞形成。

(2)小细胞癌可分为3种亚型:

①燕麦细胞癌:是由均匀的小细胞组成的恶性肿瘤，一般大于淋巴细胞。细胞核圆形或椭圆形，染色质分散，核仁不明显，细胞质很少。活检标本经常因挤压而变形。电镜下，细胞质以致密的轴状颗粒或桥粒为特征，发育不良。

②中间细胞型:是由小细胞组成的恶性肿瘤，细胞核特征与燕麦细胞癌相似。但细胞质丰富，细胞形态不规则，可呈多边形或梭形。组织学和生物学特征与燕麦细胞相似。

③复合燕麦细胞癌:具有明确的燕麦细胞癌、鳞状细胞癌和/或腺癌成分的肿瘤。

小细胞癌是一种未分化癌，好发于主支气管或叶支气管。这是最严重的一种肺癌。早期在支气管内沿黏膜下层生长，被覆盖的黏膜上皮轻度隆起，皱襞消失，但上皮完整，难以在痰液中检出脱落细胞。因此，纤维支气管镜检查对早期发现非常重要。这种癌症分化差，生长迅速，通过淋巴和血流迅速扩散。肿瘤也可以直接浸润到纵隔。

(3)大细胞癌是一种恶性上皮肿瘤。细胞核大，核仁明显，细胞质丰富，细胞界限清楚，没有鳞状细胞癌、小细胞癌和腺癌的特征。排列紧密的肿瘤细胞更为均匀，而排列松散的肿瘤细胞往往呈现多形性。类型2:

①巨细胞癌:大细胞癌的一个亚型:具有明显高度异常的巨核细胞和多核细胞，肿瘤细胞可高度变形。细胞质可能含有多核白细胞，但这种类型不包括鳞状细胞癌和具有巨大肿瘤细胞的腺癌。

②透明细胞癌:一种罕见的大细胞癌。癌细胞的细胞质透明或泡沫状，无粘液，有或无糖原。

这种类型不包括鳞状细胞癌和具有透明细胞的腺癌，因此在诊断中应排除肾细胞癌的转移。大细胞癌转移较小，后期为未分化细胞癌，手术切除机会较大。

(4)腺癌分为以下亚型:

①腺泡腺癌:以腺结构为主，即腺泡、有无乳头或实性区的管状腺。

②乳头状腺癌:具有乳头结构的腺癌。

③细支气管肺泡细胞癌:柱状或高柱状肿瘤细胞沿原肺泡壁生长的腺癌。

④有粘液形成的实体癌:为低分化腺癌。缺少腺泡和乳头状结构。但是许多癌细胞含有粘液空泡。组织学特征为细胞核大，核仁明显，细胞质丰富，排列紧密。这种类型与大细胞癌的区别在于是否伴有粘液形成。诊断腺癌时要特别注意排除转移癌的可能。

腺癌常见于女性，多发生在肺部周围，其发生可能与肺部慢性炎症和疤痕有关。跟吸烟关系不大，容易转移到肝、脑、骨，更容易累及胸膜，引起胸腔积液。

(5)其他类型:

①腺鳞癌是一种兼有腺癌和鳞状细胞癌的癌症。一般其生物学行为与腺癌相似。该类型在肺癌各类型中所占的比例逐渐增加，越来越受到重视。

②类癌是一种来源于Kultschitzky细胞的内分泌系统肿瘤。

肿瘤通常位于中央，细胞呈多边形。细胞质透明或嗜酸性，细胞核规则，大小呈椭圆形，核仁明显，有丝分裂少见。细胞呈镶嵌或小梁状排列。Fontana-Masson染色肺类癌的银染可能为阴性，但大多数病例的银染可为阳性。肿瘤可以是多种的。此型为低度恶性，肿瘤较小，通常无类癌综合征，肺外转移较少。