一.临床表现

大多数患者早期无症状，几乎三分之二的肺癌患者在治疗时已处于晚期(III期或IV期)，95%的患者可有临床检查结果。原发性肿瘤、转移性肿瘤、全身症状或肿瘤伴随症状都可以是患者的首发症状。

原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关。中央型肺癌表现为刺激性干咳、憋气，同一部位反复发作肺炎、咯血或哮喘，症状为喉返神经和膈神经受压或上腔静脉综合征。I型外周肿瘤更常见于胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围病变、中心坏死和空洞最终出现类似肺脓肿。对原发性肺癌的常见症状进行分组。

32%病例的首发症状是远处转移病灶。常见的远处转移部位有淋巴结、肾上腺、肝脏、骨骼、肺、脑、胸壁，产生一些相应的症状，说明肺癌已经到了晚期。如纵隔附近的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，透视下表现为膈肌位置抬高，呼吸运动异常；侵犯同侧喉返神经引起声嘶、同侧声带麻痹、正中位固定；压迫上腔静脉，造成头面部及上肢水肿，静脉扩张；侵犯胸膜，引起胸腔大量血性积液，加重气短症状，或直接侵犯胸壁，引起剧烈胸痛；上刀尖肺癌在胸腔入口处，又称肺上沟癌，可侵犯压迫臂丛、颈交感神经节和锁骨下动静脉，产生一系列特殊的通道、颈交感神经节和锁骨下动静脉，产生上肢麻木、疼痛等一系列特有症状，逐渐加重，难以忍受。肌肉和皮肤出现萎缩性改变，上肢静脉扩张和水肿；和颈交感神经综合征，如同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷和面部无汗。

10% ~ 20%的肺癌患者伴有肿瘤相关综合征，其中最常见的是小细胞肺癌和鳞状细胞癌。常见的肿瘤相关综合征有:肺骨关节病综合征(马蹄内翻足、骨关节肿痛、骨膜增生等。)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等。，以及库欣综合征、重症肌无力或男性乳房增大。部分患者合并硬皮病、黑棘皮病等皮肤病。

肺癌的临床表现与肿瘤的位置、大小、压迫、侵犯邻近器官和转移密切相关。癌症生长在较大的支气管中，经常引起刺激性咳嗽。癌的增大影响支气管引流，继发肺部感染时可有脓痰。另一种常见的症状是血痰，通常有血斑、血丝或间歇性咯血；即使有些患者有一两次血痰，对诊断也有重要的参考价值。部分患者因肿瘤引起大支气管梗阻，可出现胸闷、气短、发热、胸痛等症状。

当肺癌压迫邻近器官和组织或在晚期有远处转移时，它可产生:

①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。

②压迫或侵犯喉返神经，导致声带麻痹、声音嘶哑。

③上腔静脉受压引起面、颈、上肢、上胸部静脉肿胀，皮下组织水肿，上肢静脉压增高。

④胸膜侵犯可引起胸腔积液，多为血性。

⑤癌侵犯纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。

⑥上叶顶部肺癌，又称全肺肿瘤或肺上沟肿瘤，可侵犯和压迫位于上胸廓口的器官或组织，如第一肋、锁骨上动静脉、臂丛、颈交感神经等。，导致颈交感神经综合征如胸痛、颈静脉或上肢静脉肿胀、手臂疼痛、上肢运动障碍、同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷和面部无汗。

少数肺癌因癌症产生内分泌物质，临床上呈现非转移性全身症状:如骨关节综合征(马蹄内翻足、关节痛、骨膜增生等。)、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺肿大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在肺癌切除后可能会消失。

二。诊断

原发性支气管肺癌的诊断依据包括症状、体征、X线表现和痰癌细胞检查(痰检)。在诊断时，应根据不同的情况采取不同的步骤。

(一)x光检查阴性，痰检阴性

1.凡无症状但有三项高危因素(男性，年龄≥45岁，吸烟> 400支/年)者，半年内应做70 ~ 100mm荧光微型X线或胸部透视及痰细胞检查。

2.咯血或/和干咳呛咳者，伴有三大高危因素者，应反复进行痰细胞学检查，并给予正规抗炎治疗；可以考虑纤维支气管镜(纤支镜)和电视透视。如果重复痰检或镜检仍为阴性，应每两个月复查一次，持续一年。

(2) X线阴性，痰检阳性

1.消除上呼吸道和食道癌肿胀。

2.进行纤维支气管镜检查以获得亚段的一瞥。如果怀疑局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，则需要刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜以寻找癌细胞。如果发现局部凹凸不平或粗糙，应考虑咬活检。

3.进行电视透视，改变体位，注意隐蔽部位的小结节。

4.如果上述检查未能找到病灶，仍应每两个月复查一次痰液、电渗和纤维支气管镜。也可用于CT检查，可疑处可细分。定期审查持续时间不少于一年。

(3) X线阳性，痰检阴性

1.怀疑中央型肺癌的节段性、大叶性肺炎或阻塞性肺炎患者，应进行纤维支气管镜检查，包括支气管镜检查(TBB)或选择性支气管造影；并反复加强痰检。

2.肿块或结节病变应通过局部断层扫描。如果条件允许，可采用支气管镜肺活检(TBLB)、经皮肺活检或抽吸进行细胞学诊断。

3.连续痰检至少十二次。

4.反复痰检仍为阴性，但X线高度怀疑肺癌时，应进行开胸手术和冰冻切片活检。

(4) X线阳性，痰阳性

1.积极准备手术。

2.当怀疑局部淋巴结肿大时，可取正侧位斜切片。必要时可做CT。对于局部局限的小细胞肺癌，应常规使用大医院的CT、额斜切片、肝脏b超、骨同位素扫描、骨髓活检涂片，从而制定治疗方案。

三。病理学概述

起源于支气管粘膜上皮并局限于基底膜的肺癌称为原位癌。癌症可生长到支气管腔或/和邻近的肺组织，并可通过淋巴、血液循环或支气管转移而扩散。癌症的生长速度、转移和扩散与其组织学类型、分化程度等生物学特性有关。

肺癌的分布是右肺多于左肺，上叶多于下叶。癌症可以从主支气管发展到细支气管。肺癌起源于主支气管和叶支气管，位于肺门附近，称为中央型肺癌；起源于支气管下方肺段并位于肺外围的肺癌称为周围型肺癌。

(1)分类临床上，肺癌一般分为以下四种。

1.鳞状细胞癌(又称鳞状细胞癌):在所有类型的肺癌中最常见，约占50%。患者多为50岁以上，且多为男性。其中大多数起源于较大的支气管，通常是中央型肺癌。鳞状细胞癌虽然分化程度不同，但生长发育速度普遍较慢，病程较长，对放疗和化疗敏感。首先，淋巴转移和血行转移发生较晚。

2.未分化癌:发病率仅次于鳞状细胞癌，多见于男性，发病年龄较年轻。一般来说，它起源于较大的支气管，是肺癌的中心类型。根据组织细胞的形态，可分为燕麦细胞、小圆细胞、大细胞等几种类型，其中燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性程度高，生长快，淋巴和血液转移早，对放化疗敏感，是所有类型肺癌中预后最差的。

3.腺癌:起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管粘液腺。发病率低于鳞状细胞癌和未分化癌。发病年龄较年轻，女性相对常见。大多数腺癌起源于较小的支气管，是周围型肺癌。一般早期无明显临床症状，多见于胸部X线检查，表现为圆形或椭圆形肿块。一般生长缓慢，但有时早期出现血行转移，后期出现淋巴转移。

4.肺泡细胞癌:起源于支气管粘膜上皮，又称细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。肺野周围。在所有类型的肺癌中，发病率最低，且多见于女性。一般分化程度高，生长缓慢。癌细胞沿着细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，但不侵入肺泡隔。淋巴转移发生较晚，但可扩散至其他肺叶或经支气管侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态学上有两种类型:结节型和弥漫型，前者可以是单发结节或多发结节；后者类似肺炎。对于病变范围有限的结节型，手术切除是有效的。

只有早诊断早治疗才能取得好的疗效，所以要在群众中广泛宣传防癌知识。对于40岁以上的成年人，应每半年定期进行胸部X线检查。对于已出现慢性咳嗽、痰中带血、肺部阴影等可疑症状者，应进行一系列详细检查，以明确诊断。普查中发现≤5mm的结节应每3个月复查一次；6 ~ 10 mm的结节应经皮穿刺活检。如果活检是不可能的，CT应每3个月复查一次。大于1cm的结节应进行活检。

目前，国际癌症控制联盟(union for international cancer control)于1997年公布的TNM系统肺癌临床分期(表4 ~ 6)仅适用于非小细胞肺癌。小细胞肺癌多采用两阶段制，即局限型和广泛型。I型定义为:病变局限于一个胸腔，伴或不伴同侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。仅占小细胞肺癌的26%。I型广义定义为:病变超出限定型定义的范围。

对应于一个或多个TNM指标，有四个肿瘤阶段。I期的预后最好，而IV期的预后最差(表7，8)。