【临床表现】

1.一般临床表现膝关节结核患者多为儿童和青壮年。多单侧关节、双关节或多关节的发生率很少。患者通常有结核病史或结核接触史。少数患者可同时患有其他骨结核或骨外结核。

通常膝关节患者全身症状较轻，但如果有其他活动性结核，症状可加重。全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、乏力、食欲不振、血沉加快。儿童在夜间失去患病关节的保护后，可能会突然出现活动疼痛，从而导致夜哭、哭闹。

2.体征和症状

(1)疼痛压痛:单纯性滑膜结核一般疼痛较轻，表现为钝痛；疲惫使休息变得轻松。检查时压痛常见但不限。

单纯骨结核也表现为轻度膝关节疼痛，但局部压痛明显且有限，与单纯滑膜结核不同。

单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破入关节腔后发生全关节结核。此时大量结核物质涌入关节腔，可引起滑膜急性充血肿胀。因此，疼痛会加重，有时会很严重。特别是活动时，疼痛剧烈，膝盖广泛压痛，晚上孩子哭闹。

当上述三种类型的膝关节结核脓肿破裂减压或病灶吸收改善后，疼痛可逐渐减缓甚至消失。

(2)肿胀:单纯滑膜结核可表现为关节普遍肿胀，但由于是结核性肿胀，无红肿热炎，故称“白肿”。关节内有大量积液时可发现浮髌试验阳性，但后期滑膜结核以肥大增生为主。此时检查膝关节时手能感觉到揉捏，浮髌试验可为假阳性。这就是临床上常说的膝关节结核的“揉捏”感。

单纯性骨结核的肿胀往往局限于一侧，即对应病灶的一侧。单纯骨结核，关节积液一般较少，肿胀不像滑膜结核那样明显，浮髌试验常为阴性。

整个关节结核肿胀明显且广泛。检查关节时，肿胀像一个硬球。少量渗出和滑膜增生、水肿、肥大时，也可触摸，如揉捏或橡胶感。

(3)肌肉萎缩:膝关节单纯性滑膜结核在一定程度上功能受限，故以股四头肌萎缩为主要症状，关节本身因膝关节上下肌肉萎缩而肿胀，形成梭形关节。

单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少，所以其肌肉萎缩也较轻。

全关节结核是由于膝关节功能障碍明显，肌肉萎缩明显，膝关节肿胀而出现的典型梭形畸形。

(4)功能障碍性跛行:单纯性滑膜结核患者可出现轻度跛行，膝关节伸屈受限。功能障碍的程度与疾病的严重程度有关。

单纯性骨结核主要是疲劳后疼痛不适，但功能限制不明显。所以跛行不明显。

全关节结核患者的膝关节功能会明显受限，往往无法行走，需要支撑拐杖或卧床休息。膝关节的骨质破坏、肌肉萎缩、保护性痉挛常引起膝关节病理性半脱位，故病好后留下跛行、畸形。

(5)膝关节窦道脓肿和单纯性滑膜结核。如果出现脓肿，则是寒性脓肿，此时可能是局部隆起。多见于窝部、膝关节两侧及小腿周围。脓肿破溃后，窦道往往长期不愈合，还可形成混合感染和脓臭味。

单纯性骨结核在其骨病变部位突入窦道是比较少见的。如果冷脓肿破溃，窦道长期不愈合，部分死骨碎片通过窦口排出，骨质变硬，也可能导致混合感染。

全关节结核是膝关节周围的冷脓肿，可感觉波动。破裂后形成慢性窦道，可通过窦道排出米汤样、奶酪样物质和死骨。鼻窦周围的皮肤有疤痕和色素沉着。

(6)畸形:单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形往往不明显，主要为轻度屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限。随着疾病的治愈，由其引起的功能畸形是可以矫正的。

关节全结核患者由于关节骨破坏严重，肌肉萎缩，肌肉痉挛，韧带松弛，可产生膝关节内翻畸形和半脱位。关节畸形严重时，患肢髋关节无法伸直并引起跟腱挛缩，患肢呈现髋膝弯曲、足下垂的畸形，只能用脚尖着地。

(7)淋巴结:膝关节引起的淋巴结结核在股三角少见。如果股骨三角区有淋巴结肿大，有助于膝关节结核的诊断。肺结核会形成脓肿和溃疡。

3.x线表现

(1)单纯性滑膜结核:X线片可显示髌上囊增大或髌上、髌下、膝后滑膜囊增生肥大。有时，由于脂肪垫水肿和炎性细胞浸润，髌下脂肪垫的透明阴影消失。此外，一般骨质疏松症可发生在股骨下端和胫骨上端。关节间隙可因关节积液较多或滑膜增生肥大而变大或变窄。Nai后三角脂肪内的淋巴结病变在X线片上表现为结节状密度增高。

(2)单纯性骨结核:早期膝关节周围软组织不清，晚期主要表现为肿胀。骨质改变分中央结核和边缘结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。C型病变多见于股骨、胫骨干骺端或骨骺。早期，骨骼稀疏模糊。后期由于干酪样病变内骨坏死渗出和钙沉积，X线片可呈毛玻璃样改变。后来死骨游离，死骨被吸收后形成骨腔。如果动脉被奶酪样物质栓塞，可能会出现一大块致密的死骨。中央型结核的特点是不受骺板限制，病灶可越过骺，干骺端偏心性破坏。B型主要表现为骨边缘区蠕虫样溶骨性破坏，一般无死骨。髌骨中央结核的松质骨可大部分破坏，仅留骨壳，部分略肿胀，很像骨巨细胞瘤。

(3)全关节结核:滑膜结核早期全关节结核除具有滑膜结核的X线特征外，还可见到骨边缘小而局限的溶骨性损害。对于那些来自单纯骨结核的患者，可以看到滑膜肿胀和邻近骨的接触性损伤。早期全关节结核大部分软骨下骨板保持完整，关节间隙正常或稍窄。

除上述早期改变外，全关节结核晚期骨质破坏可明显增加，软骨下骨质破坏消失，关节间隙变窄或消失，严重者可出现骨性强直。畸形中还可见病理性脱位、膝关节屈曲、内翻。儿童可以看到股骨和胫骨的发育障碍。长期混合感染可见骨质增生和硬化改变。冷脓肿存在时间长，可出现钙化。

[诊断]

诊断应根据患者是否有结核接触史或感染史、患者的年龄、临床表现、体温、血沉和X线检查。如有必要，应及时进行活检和动物疫苗接种以确诊。注意早期诊断，有时股淋巴结肿大，有结核病灶。活检对膝关节结核的诊断有一定意义。应与创伤性、化脓性和类风湿性关节炎相鉴别。