主动脉夹层动脉瘤的情况非常危险。24小时存活率仅为40%，1周存活率为25%，3个月存活率仅为10%。升主动脉患者预后更差，1个月生存率仅为8%，而胸降主动脉患者1个月生存率为75%。加速高血压主动脉壁夹层的进程，加重疼痛，促进患者因夹层破裂引起的心包积血、血胸或纵隔而早死，对病情产生不利影响。因此，对怀疑主动脉夹层的病例应在主动脉造影确诊前进行治疗。给药可以降低血压、外周血管阻力和左心室收缩力，使主动脉壁夹层的范围不会扩大。最常用的药物是Arfonad或硝普钠。密切监测心电图、血压、中心静脉压、肺微嵌压、肺动脉压、尿量。调整药物剂量，使血压保持在13.3 ~ 16.0 kPa (100 ~ 120 mmHg)，尿量每小时至少30ml。病情稳定后立即进行主动脉造影，确定主动脉夹层的位置和范围。夹层动脉瘤病例的主动脉壁组织脆弱易破，手术难度大，死亡率高。涉及升主动脉的主动脉夹层病例，即Stanford型或DeBakey型和II型病例，应进行手术治疗。大多数被斯坦福分类为B型或DeBakey分类为III型的病例，经过药物治疗后病情稳定，可以继续药物治疗。但是，如果出现以下情况，应进行手术治疗:

1.主动脉夹层继续扩大，主要表现为:主动脉壁血肿明显增大，主动脉头臂支或主动脉瓣杂音和搏动减弱，提示夹层累及升主动脉。昏迷、中风、四肢疼痛和发冷、尿量减少或无尿表明主动脉的主要分支受到压迫或阻塞。

2.主动脉壁血肿有破裂的危险，其主要征象是主动脉造影显示数小时内袋状夹层动脉瘤或夹层动脉瘤明显增大，胸膜腔或心包腔出现积血；药物治疗未能控制疼痛。

3.经过4个小时的积极就医，血压未能下降，疼痛也未减轻。

操作:

1.主动脉夹层累及升主动脉的病例，即Stanforda型或DeBakeyI型病例，经胸骨正中切开心包，全身肝素化后，在右心房插入单根血液导管，动脉供血血管需插入主动脉夹层未累及的股动脉。开始体外循环，体温降至25℃左右。心包腔内注入冰生理盐水，使心脏局部降温。将减压导管插入左心房。堵住无名动脉起点附近的升主动脉。在升主动脉壁上做一个纵向切口，切开主动脉腔，通过左和右冠状动脉开口注入冷的心脏停搏液。观察主动脉瓣窦是否参与内膜破裂和主动脉夹层。如果病变累及主动脉瓣窦且主动脉瓣启闭功能仍正常，则切断主动脉瓣窦上方的升主动脉，然后在主动脉瓣连接处主动脉壁内外放置一小块聚酯垫片，用褥式缝线穿过主动脉壁缝合固定连接处。然后在升主动脉近段和远段的主动脉壁内外放置环形窄条，缝合加固主动脉壁。然后连续缝合升主动脉的近段和远段，再进行升主动脉的端端吻合或在两段之间植入人工血管(图1)。如果内膜破裂部分累及主动脉弓，可将主动脉弓部分切除，换上人工血管，再用主动脉壁包裹人工血管加固止血。

图1升主动脉夹层动脉瘤的手术方法(1)升主动脉切口；(2)暴露病灶；(3)拼接并固定边界；⑶升主动脉端端吻合术

如需切除主动脉瓣，在主动脉瓣和病变升主动脉切除后，进行主动脉瓣置换和人工血管植入，或使用带瓣人工血管，人工瓣膜末端与主动脉瓣环缝合，在人工血管上开一个小窗口与冠状动脉开口附近的主动脉壁吻合，或在人工血管与冠状动脉之间进行大隐静脉分流，保证冠状动脉血流。人造血管另一端与升主动脉远端段端端吻合(图2)。

图2升主动脉夹层动脉瘤行人工瓣膜置换术和人工血管植入术。

2.大多数仅累及降主动脉的主动脉夹层病例，即StanfordB型或DeBakeyⅲⅲ型，经内科治疗后病情稳定，不需要手术治疗。如果疾病的发展需要外科治疗，则切除患病的胸降主动脉并植入人工血管。根据病变情况，尽可能缩短切除的主动脉段长度。为了避免阻断降主动脉造成脊髓和内脏器官的缺血缺氧损伤，可采用体表低温麻醉和药物控制上肢血压。暂时性体外分流导管的应用:左心转流或股静脉股动脉转流可以阻断病变段的近端和远端主动脉，然后加压注射冷乳酸林格氏液，降低脊髓温度，也可以保护脊髓。

做左后侧开胸切口，经第5或第6肋床进入胸腔。主动脉阻断钳置于近端降主动脉或颈总动脉与左锁骨下动脉之间，远端降主动脉阻断钳置于病变段。纵向切开病变的降主动脉，观察主动脉后壁肋间动脉开口，尽可能保留肋间动脉开口处的部分主动脉后壁。切除病变的降主动脉后，用一条狭窄的圆形织物带加固近端和远端主动脉壁的内外切割端，然后连续缝合主动脉壁和织物。然后用长度、口径、形状合适的人工血管，与近端和远端主动脉的切割端进行端端吻合(图3)。如果保留主动脉后壁和肋间动脉，应将人造血管的一端斜切。吻合后，放松降主动脉的远端血管夹。如果吻合处有血漏，加几针，然后慢慢放松，取出近端主动脉阻断夹。植入的人造血管包裹在夹层动脉瘤壁上并缝合以加固和止血。

?It指出，环形窄条用于加固近端和远端主动脉壁的内侧和外侧切口端。

?After人造血管移植完成，夹层动脉瘤被包裹缝合加固止血。

图3主动脉夹层动脉瘤切除及人造血管移植。

术后处理同一般心血管手术，但要密切注意血压，防止血压升高。术后随访检查应注意动脉瘤残余假道是否扩大，扩大的假道应及时处理，以免破裂。

手术治疗效果:夹层动脉瘤手术死亡率仍然较高。累及升主动脉的手术死亡率为20 ~ 40%，仅累及降主动脉的手术死亡率为25 ~ 60%。死亡的主要原因是主动脉或吻合口破裂和出血、急性心力衰竭、脑血管疾病、肠系膜或肾血管梗塞和肺部并发症。约10 ~ 20%的病例术后并发截瘫。5年生存率约为50%，10年和20年生存率降至30%和5%。