(1)胸痹的辨证

【原文】岳:病有胸结[1]，脏结[2]。妆容是什么样的？答:按压之痛，脉浮，脉沉，谓之胸结。(128)

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[1]胸结:证候名称。胸部是指人体的前部，包括胸部和腹部。胸结是胸膈心下有形的邪结，是胸痛的主要证候之一。

[2]隐结:证名。藏象、臧结、胸结相似，但病变性质不同，是一种脏腑气虚、阴寒凝结的病证。

[摘要]

问答讨论胸痹和脏痹，指出胸痹的主脉证。

【解析】胸结和脏结有相似的腹胀、腹痛，有必要讨论一下。胸因邪气内陷，与胸膈可见痰水相缚，证候为真，多为阳证；结因脏气过虚、阴寒过盛、邪结所致，其证为虚中带实，为阴证。阴阳有别。

按压心脏的疼痛是胸痹的主要症状，它是热(或冷)邪和痰水相互结在胸膈(心下)，所以按压它有压痛感。寸浮、闭沉是胸痹的主要脉象，寸浮表示胸中邪实；闭脉待中，闭脉沉则表明痰饮水沉于心下。浮沉的脉搏是胸膈(心下)可见的、真实的邪象。

【选注】特别是在《经》中:这是设定为问答，为了区分胸与胸的区别。胸中有结，邪就结在胸中，压着就疼。如果结是隐藏的，压在邪结肠之间会很痛。如果你的胸部有一个结，这意味着如果你按压胸部的结，你会感到疼痛。但是，胸高脏，胸阳藏阴，虽然症状相同，但是位置不同。(伤寒渗珠聚日)

王令友:为什么老公有胸结脏结云太阳病？两者都是孙病误造成的。胸痹始于误伤上杨娇，阳气受损，风寒乘虚而入，上结于胸。按下去会有疼痛感，但是胸口会有真实的感觉。.......如果脏结病了，那就不是。在开始的时候，它还因为一个错误而伤害了焦的阴司。如果阴血受伤，风寒之邪也会乘虚而入，定居于脏。(《伤寒论·辨证·广注·太阳病脉证辨治》)

(2)实热胸痹

1.大陷胸汤证

【原文】太阳病，脉浮动，浮为风，动为痛，数为虚。头痛，轻微盗汗，恶寒，表里未解。反之，用药时，运动次数变迟，膈痛拒，胃空，膈动有礼，气短烦躁，心绪烦闷，阳郁，心硬，则为胸痹，大胸郁汤为主治。如果不抢胸，但是头出汗，身体其他部位无汗，脖子痊愈，排尿困难，身体就会发黄。(134)

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【1】动:合上时见，应指滑利，无头无尾，形状如豆。这种脉搏在疼痛中很常见。

[2]礼貌:外来病原体。

[3]阳气:这里指的是表邪，不是正气。

【摘要】表证误诊导致胸结或发黄。

【解析】这篇文章要分三段来读。第一段，从“太阳之病”到“表里未解”，论述了病在太阳，邪虽有预兆入内，表里仍未解。太阳病，脉浮而动，浮脉主表，阴阳脉搏而痛，阳数主热。动脉和浮脉合在一起看，表示风邪在表，其含义与57“浮脉能使人多汗”略有相同。“数为虚”来源于“数为热”这句话，指出其热虽有入内之势，但与体内有形的实邪并无关联。所以这里的“虚”不是正气的“虚”，而是内无实邪的意思。所以“数为虚”就是表里有风邪，内无实邪。头痛为表证，有轻微盗汗出，似乎病邪入内。但病邪入内，不恶寒，现在恶寒，说明表证未解，盗汗也是营卫不和所致。

第二段，从“药转下”到“胸汤大郁主”，讲解了假表证致胸痹的机理及治疗。表证误滑后，胃为空，外邪(客气地说)沉于胸膈，热和水束缚在一起，内膈不肯受气受阻之痛；邪在胸中，气机受阻，呼吸不畅而气短；邪在内扰，焦虑导致烦躁？；与水之结，因有形之邪阻，故“心硬”。因为总表邪(阳气)侵入，邪困于内，原来动数的表脉也变成了迟而有力的里脉。治热排水时，用大陷胸汤。

第三段是从“如果你没有胸结”到“你的身体会变黄”，说明表证搞错了，热入中焦，又是一种与湿聚而变黄的病变。湿热上蒸，头却汗出；不湿不热，就不出汗，脖子就背了。如果湿热不降，小便不利。不放热，不放湿，湿热蕴于中，熏蒸肝胆，是发黄的标志。这一节虽然没有讲治疗方法，但是清热利湿的意义就在于此。

本文中的胸闷烦躁与栀子花豆豉综合征不同。栀子豆豉的证候特点是无形的邪热不断扰胸膈。虽然心中有烦躁和烦恼，但按压心脏一般是无痛的(见第375条)。“熊杰汤”之证，水热相合，阻滞有形之实邪，故心硬而痛。两种证的病因病机不同，很难区分。

【选注】方友之:太阳的脉动是浮动的，移数者欲传之。然后浮为风四句，承上面解释其意。头痛未解，晒太阳自然出汗，而轻微盗汗，畏寒反寒者持之以恒。治下，至大胸汤主，错治之变，救治之变。隔膜，位于心脏和胸腔之间。拒，拒也，说邪入膈，膈气邪拒痛也。空，说真气，吃真气都是亏损。不客气恶也。气短，真气不足休息。懊恼，自责，以及由邪恶引起的不安的心。阳气，礼貌的别称，也是基于外邪，所以是礼貌；邪为风，故称阳。为了空，所以你跳进去，所以你被困在里面。(伤寒论。孙)

浅田梨园:本文分三节，判断其意。至“表未解”，第一节，论兼病之证；至“汤之主体以胸大者”，第二节，所谓胸结者，以下意早亡；《不结胸则》下面，表现的是太阳的变化，归结为发黄而不是结胸。(《伤寒论》与认识太阳)

【治法】泻热排水破结。

[处方]大芎汤

六升大黄，剥芒，消一升甘遂和一把匕首。

取三味，水六升，先煮大黄二升，去渣，加芒硝，煮一会，放入甘遂末，煎一升，以利急用。

【方一】本方为泻热逐水之用。于是，用水饮之，破其郁结，而大黄泻热澎湃；芒硝泻热，软硬兼施，三药并用，都起到泻热利水破结的作用。

先煮大黄，去掉我，再加芒硝，煮一两次。说到底，不要去找我。因为甘遂用煎法除我，追水力很弱，所以不除我，甚至最后取之。服药后“速服，停服”是怕用药过量损伤正气。