(1)治疗

对于开放性、局限性破裂并伴有明显失血的腹主动脉瘤，不言而喻，急诊外科治疗是最有效的诊断和治疗方法。由于腹主动脉瘤破裂的手术死亡率明显高于择期腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断的患者应尽早行剖腹手术。达林曾报道，腹主动脉瘤破裂的患者只有10%能存活6周，但没有一个存活超过3个月。对于有限破裂者，病情随时可能加重，应进行急诊手术。有人提出，如果这类患者来门诊时有明显的心、肺、肾等疾病，可以在ICU的监护下尽快改善全身状态，然后进行急诊手术。一旦病情恶化，随时可以立即手术。另有研究表明，有腹主动脉瘤破裂前驱症状患者的手术效果与择期腹主动脉瘤手术效果基本相同。因此，这类患者可以尽早手术治疗。

腹主动脉瘤破裂治疗的关键在于积极有效的复苏、快速控制出血、合理选择术式和精心的围手术期护理。

1.复苏和监测应建立至少两个通畅的静脉输液途径，对于周围静脉塌陷者应切开大隐静脉。如果有条件，最好放置中心静脉导管。短粗的Swan-Ganz导管不仅有利于复苏和补液，而且可以监测同一手术过程中的血流动力学变化。近年来，针对低血容量性休克，有人主张输注胶体溶液或高渗盐水(3%或7.5%氯化钠)，可在短时间内通过少量液体输注补充血容量。前者仍可减轻肺间质水肿，但两者合用仍有争议。氟碳溶液和不同的无基质血红蛋白溶液作为血液替代品的应用仍然局限于研究。如果暂时没有足够的血源，可以考虑“O”型输血。应慎用血管活性药物，使收缩压保持在10.7 ~ L±3.3 kPa(80 ~ 100 mmHg)，防止血压过高加重出血。内源性吗啡肽及其受体与低血容量和最令人震惊的低血压有关。临床研究证明，吗啡拮抗剂纳洛酮具有良好的疗效。应用抗休克裤可相当于800～1000ml自体输血，从而明显改善心脑供血。已佩戴者应在麻醉和血流动力学相对稳定后缓慢取出。电热毯、空调等。可用于纠正患者的低体温，输入液体也要预热，防止低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。常规留置尿管监测尿量。定期进行血气分析和血液生化检查，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。此外，围手术期应合理使用抗生素预防感染。

2.快速控制出血，结合医院条件、患者状况和操作者经验，酌情采取以下措施，控制肿瘤近主动脉尽快止血。

(1)左开胸阻断降主动脉:当怀疑腹主动脉瘤破入腹腔或腹膜后血肿较大时，可采用左前外侧第6或第7肋间开胸显露降主动脉，用手指按压或膈肌上无创血管钳阻断降主动脉，控制腹腔出血。该方法可在短时间内完成，失血量少，避免在大量积血中盲目夹闭，直视下观察心脏跳动。它的缺点是腹部器官缺血时间会延长。如果另一组外科医生迅速开腹，暴露并阻断肿瘤颈部附近的腹主动脉，缩短膈肌上的阻断时间，可以缓解器官的缺血。中国医科大学第一附属医院采用此方法治疗8例腹主动脉瘤破裂患者中的2例，取得了满意的效果。

(2)阻断肾动脉上方膈肌腹主动脉:先从剑突至脐部做正中切口。第二助手按压切口外的大网膜和肠管，防止腹腔内快速减压。第三个助手将肝脏拉到右侧，吸出肝下的血，切开小网膜，用手指分开膈脚到达腹主动脉，用食指和中指夹住主动脉，右手握住主动脉夹，阻断腹动脉上方的腹主动脉(图2)。然后将上腹切口延伸至耻骨上，扩大切口继续手术。

(3)球囊导管法:在局麻下穿刺肱动脉或股动脉插管，将球囊导管置入腹主动脉瘤近主动脉内，用生理盐水使球囊膨胀，然后阻断腹主动脉止血，再行剑突至耻骨联合腹部正中切口进行腹部手术(图3)。但当患者血压明显降低或胸主动脉、髂动脉扭曲时，球囊导管的插入可能会有困难。

(4)手指按压:用拇指或食指向脊柱方向按压暴露的近端主动脉或使用按压器。也可以直接将拇指插入破裂孔，同时插入球囊导管，既可以止血，又可以作为夹闭的指征(图4)。

3.手术方式的选择与未破裂腹主动脉瘤基本相同，即切除腹主动脉瘤，进行人工血管移植(图5)。有人主张在重建破裂腹主动脉瘤的血供时，尽可能使用直的人工血管，以减少手术时间，即使有轻度的髂总动脉瘤，术后随访中需要手术修复髂动脉瘤的情况也很少。但当髂动脉病变严重时，必须使用Y型人工血管，不经预凝的膨体聚四氟乙烯是人工血管的最佳选择。术中应充分注意保护肾功能。

4.操作过程中的注意事项

(1)快速准确的封堵是抢救成功的关键。所以建议用哪种方法方便堵，遵循个体化原则。

(2)术中应慎用肝素，因为休克、低体温、大量输血、人工血管置换可引起凝血机制异常，使用不当可加重出血，可在血管阻断吻合前局部应用。

(3)提倡使用自体血液回收装置(细胞保存器)，操作简单，能及时回输所需血液，减少输血反应，对血细胞和血小板影响小，特别适用于大出血患者。

(4)术中注意保温，大量输注液体和血液要加温，防止低体温对心功能和凝血机制的影响。

(5)注意避免侧面受伤。腹膜后血肿可使下腔静脉、左肾静脉、十二指肠移位，手术应避免损伤以免加重出血。

(6)术中应使用抗生素，保证高血药浓度，防止感染。

5.术后并发症及处理。

(1)心肌梗死:多数患者有动脉粥样硬化性疾病，失血性休克可诱发心肌梗死。Wakefield等统计116例腹主动脉瘤破裂患者术后心肌梗死发生率为16%，Lawrie等统计约67%腹主动脉瘤破裂伴心肌梗死患者术后死亡。因此，预防和治疗心肌梗死非常重要。

(2)ARDS:失血性休克、术中侵袭、大量输血等因素常导致ARDS。术后需要人工呼吸机辅助呼吸，并监测血气，防止肺部感染和ARDS的发生。

(3)急性肾功能衰竭:由于术中腹主动脉阻断引起休克和肾缺血时间延长，表现为少尿或无尿。除利尿剂外，还应及时进行透析治疗。

(4)结肠缺血:是由于休克或术中肠系膜损伤、血管栓塞等因素使肠系膜下动脉供血减少所致。如有便血、腹膜刺激、慢性肠梗阻等症状，应及时进行纤维结肠镜检查。一旦结肠坏死，应拔除坏死肠管，行腹部人工肛瘘术。

(5)消化道出血:腹主动脉瘤破裂手术后可出现应激性溃疡和上消化道出血。保守治疗有效。近年来，中国医科大学第一附属医院抢救的8例腹主动脉瘤破裂患者，术后出现应激性溃疡，经保守治疗痊愈。

(2)预后

腹主动脉瘤破裂的手术死亡率为31% ~ 70%。影响术后死亡率的因素有:①高龄(80岁以上)；②有充血性心力衰竭或心肌梗死病史者；③术前休克，确诊时血压低于10.6 kpa(80 mmhg)；④意识障碍；⑤红细胞压积在30%以下；⑥腹主动脉瘤破入腹腔；⑦血肿延伸至肾动脉以上；⑧腹主动脉瘤直径大于6cm⑨术中输血在10000ml以上；⑩血BUN和Cr值升高；术中少尿少于100ml等。，所有这些因素都显著增加了术后死亡率。此外，术中副损伤，如静脉损伤、术中出血、吻合不准确等也影响手术死亡率。术后死亡的主要原因是ARDS、肾功能衰竭、心肌梗死、消化道出血等。斯莱尼等报道手术抢救成功的腹主动脉瘤破裂患者的5年生存率为64.8%，与择期手术相似，表明只要抢救成功，可能有较好的预后。