(1)治疗

1.常规处理

(1)手术治疗:手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前根治胃癌的唯一途径。长期以来，由于胃癌住院患者病情较晚，外科治疗胃癌的疗效并不理想。据中国胃癌研究会1987年以来的统计，胃癌根治术后平均5年生存率已提高到37%。

①对无淋巴结转移的各型早期胃癌和无ⅰ、ⅱ期胃癌浆膜层(T2)侵犯的胃中部癌，R1式手术(N1淋巴结完全切除)可行，切缘距肿瘤肉眼边缘不小于3 ~ 4 cm，防止残留。

②ⅰ、ⅱ期胃癌已发生N1淋巴结转移，行R2手术(彻底切除N1、N2淋巴结)。

③扩大R2或R3手术(完全切除N1、N2、N3淋巴结)对ⅲ期胃癌伴浆膜表面浸润和N2淋巴结转移的患者是可行的。

④ⅳ期胃癌，当其侵犯周围器官(胰腺、横结肠、肝脏)并有N3淋巴结转移时，可切除，应联合受侵器官进行R3。当周围器官广泛受侵，并累及N3淋巴结和远处淋巴结、广泛腹膜和明显肝转移时，只能行姑息性切除、转流手术或仅行探查。

⑤原发灶切除:近年来，关于胃切除范围的意见逐渐趋于一致。即胃切割线距肿瘤肉眼边缘不小于5cm，远端癌切除十二指肠第一部分约3 ~ 4cm，近端癌切除食管下段约3 ~ 4cm。

(2)放射治疗:胃癌是一种对放射不敏感的肿瘤，而胃的邻近器官如肝、胰、肾等对放射敏感，从而限制了放射治疗的应用。在综合治疗中作为补救治疗有一定价值。术前放疗可提高切除率，术中放疗有助于消除手术野残留的亚临床癌灶。姑息性切除后，局部癌或局部残留淋巴结转移也可采用放射治疗。

①术前放疗:术前2 ~ 3周，以高能电子束或直线加速器或60 CO为放射源。照射野包括原发灶外3 ~ 5 cm，也包括区域淋巴结。从小量开始，DT总量为3500—4000 cgy/4周。

②术中放疗:根据术中所见定位，放射源采用9 ~ 12 MeV电子射线，对准病灶及周围淋巴结，一次照射3000cGy。胃癌术中放疗适用于除ⅰ期以外的所有胃癌，但需要肝脏和腹膜无转移，原发灶已切除无远处转移，残留病灶均在照射野内。一般可提高胃癌5年生存率10% ~ 20%。

③术后放疗:3周后，术中标记，术后参照手术记录和标记确定照射野，使用高能射线，剂量DT 5000 ~ 6000 cgy/6周。术后复发淋巴结转移，如局限，也可采用与之前相同剂量的放疗。

④放疗的副作用和并发症:常见的副作用有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、全身乏力等，发生在放疗后几天。对症治疗可以缓解，但耐受不影响放疗。放射治疗期间或之后，可能出现放射性肠炎、肠穿孔、出血和放射性胰腺炎等并发症。

(3)医疗

①胃癌辅助化疗:根据癌细胞的生物学特性，亚临床转移和手术后存在的癌细胞不能完全清除。手术无法发现的亚临床转移、局部转移、淋巴转移、血行转移是术后复发的主要原因。因此，术前、术中、术后辅助化疗是必要的。术前化疗(新辅助化疗)的目的是限制癌灶，有利于手术完全切除。抑制癌细胞的生物活性有助于减少术中扩散，消除亚临床癌灶，降低术后复发率。术中化疗的目的是消除残留的癌灶，术后辅助化疗的目的是防止复发转移，提高5年生存率。

常用的化疗方案:

A.单一药物:

氟尿嘧啶(5-FU乳剂):300mg/(m2·d)，分三次服用，总量10 ~ 15 g为一个疗程。

FT-207:口服，100 ~ 150mg/m2，3或4次/d，总量40g，直肠给药，脂溶性基质栓剂。

UFF:这是一个复方片剂或胶囊的FT-207。每剂含FT-20750mg和尿嘧啶)112mg。每次2 ~ 3片，每日3次，总量20 ~ 30g。后者本身没有抗癌作用。它能阻断肿瘤组织中氟尿嘧啶(5-FU)的分解代谢，从而增加肿瘤中5-FU的浓度。

FTL: 800 ~ 1200 mg/d，分3 ~ 4次服用，2个月或每周5天，8周为一疗程。这种药有抗恶病质的作用。

B.联合化疗:细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物联合应用，可协同作用于细胞增殖周期的不同阶段或不同代谢途径，提高临床缓解率。联合用药还可以减少耐药细胞系的出现或延缓耐药的出现，对于肿瘤细胞异质性者还可以杀死癌细胞亚群。联合化疗有效率一般达到30% ~ 50%，CR率可达10%左右。到目前为止，进展期胃癌还没有标准的化疗方案。根据近年来的发展趋势，方案设计可分为两类:a .以氟尿嘧啶(5-FU)或其衍生物为主的联合方案仍占多数。b .以ADM或DDP为主的方案，联合用药中加入生化调节，如CF/ 5-FU协同，CF(亚叶酸钙、亚叶酸钙、醛氢叶酸)200mg/m2，5-FU静脉注射前给药，然后5-FU静脉注射。增加CF剂量不一定能提高疗效。近年来，有报道称CF/5-氟尿嘧啶(5-FU)衍生物均为口服，且疗效较好。

常用的联合化疗方案:

FAM计划:

氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，静脉滴注，第1、8、29、36天。

ADM 30mg/m2，静脉输注，第1天和第29天。

丝裂霉素(MMC) 10mg/m2，静脉输注，第1天。

每8周重复一次，该方案由MacDonald于1980年报道，有效率为42%。国内综合报道76例，

有效率为31.6%。ADM也可以用表柔比星(EPI)代替，这是一种FEM方案。表柔比星(EPI)50m g/m2/次，用法不变。

MFC方案:

丝裂霉素3 ~ 4 mg/m2，静脉注射。

氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2，静脉滴注。

阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，静脉滴注。

前2周每周两次，以后每周一次，8 ~ 10次为一个疗程。

FAB方案:

氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，静脉滴注，第1、8、29、36天。

ADM30mg/m2，静脉滴注，第1、29天。

卡斯汀(BCNU)100mg/m2，静脉滴注，第1天。

重复8周后，文献报道的有效率为43%。

FAMTX方案:

氟尿嘧啶(5-FU) 1.5g/m2，静脉滴注，第1天。

ADM30mg/m2，静脉滴注，第14天。

甲氨蝶呤(MTX)1.59/m2，静脉滴注，第1天。

每4周重复一次，总有效率为43%。该方案是否优于FAM方案，还需要进一步验证。

方案:

依托泊苷(VP-16-2131)20mg/m2，静脉滴注，第4、5、6天。

ADM20mg/m2，静脉输注，第1天和第7天。

DP 40 mg/m2，静脉滴注，第2天和第8天。

60岁以上人群VP-16-213剂量降为100mg/m2，每22-28天重复一次，完成4-6个周期。

②免疫治疗:根据现代免疫学的观点和肿瘤化疗不能完全破坏肿瘤细胞的事实，生物治疗应有助于处理术后亚临床转移。目前还没有胃癌主动免疫治疗的成功报道。最近介绍了20例未行根治性手术的ⅳ期胃癌患者，先用阿霉素30，再用自体胃癌细胞免疫，辅以FT-207和BRM，生存期延长。胃癌的被动免疫治疗，如LAK和TIL细胞，已用于胃癌的治疗，希望能取得积极的效果。以抗肿瘤单克隆抗体为载体的靶向药物或核素治疗目前在晚期胃癌的治疗中尚未获得成功。有可能它真正的作用是清除亚临床转移，防止复发，这是一个值得探索的领域。目前，BRM疗法在临床上广泛应用于胃癌治疗。可用的药物有左旋咪唑、OK-432、Picibanil、PSK(Krestin)和香菇多糖。一般在ⅱ、ⅲ期胃癌术后配合化疗，5年生存率疗效高于对照组。干扰素治疗胃癌的效果并不理想，除了腹腔注射干扰素β对胃癌腹水有一定疗效外，对胃癌无作用。

OK-432 Picibanil又名沙培林，是溶血性链球菌(A群)的低毒变异株(Su株)的制剂。计量单位为临床单位(KE)，1KE相当于0.1mg干菌量。OK-432具有明显的抗癌活性，其给药方式可以是肌肉注射、皮内注射或静脉注射，也可以注射到胸腹腔和肿瘤内。或皮下注射0.2至0.5 KE，每日或隔日，逐渐增加至1至5 KE，每周1至3次，局部注射至肿瘤或其边缘组织，5至10ke/次，几天一次，注射至浆膜腔，5至10ke/次，每周2至3次。副作用包括发热、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻和ALT升高。有青霉素过敏史者禁用OK-432。

香菇是一种免疫调节剂，一种活的T淋巴细胞，可以激活NK和K细胞。日本经过多年的对比观察，香菇多糖联合化疗的3年和5年生存率明显提高。给药方法:1 ~ 2mg/次，1 ~ 2次/周，静脉滴注，可连用6 ~ 8周。这种药的副作用很轻微。

③内镜治疗

A.局部药物注射:是一种姑息性治疗方法，可向肿瘤内注射抗癌药、免疫药和血管硬化剂，直接杀死肿瘤。如果有癌性狭窄，也可以通过药物注射缓解症状。常用药物为丝裂霉素(MMC)，浓度为0.4 ~ 0.5 mg/ml，每点0.5ml。氟尿嘧啶(5-FU)50毫克/毫升，每点1 ~ 2毫升。博莱霉素5毫克/毫升，每点1 ~ 2毫升。OK-432，5 ~ 10ke/5ml，每点0.5ml。并发症包括局部溃疡形成，穿孔是罕见的。

b腹腔灌注化疗:进展期胃癌腹膜种植转移导致腹水。注射入腹腔的抗癌药物局部浓度比血浆高20倍以上，故全身反应轻，局部抗癌作用强。可留作术中插管或腹腔穿刺注射。常用药物有DDP 100-150 mg，最大不超过20mg，丝裂霉素(MMC) 20mg，氟尿嘧啶(5-Fu)。可联合使用2 ~ 3种药物控制癌性腹水。抗癌药也与多巴胺、呋塞米(呋塞米)联合使用，同时起到利尿作用。多巴胺20 ~ 60mg，呋塞米40 ~ 10mg，每周一次。抗癌药直接作用于肿瘤细胞进行杀伤，同时使腹膜增厚、粘连抑制腹水，但可能出现肠粘连引起的肠梗阻等并发症。

C.内镜切除微波凝固治疗:适用于病变早期，无淋巴转移，可局部切除治愈的早期胃癌，或年龄较大，有手术禁忌症或拒绝手术的早期胃癌。肿瘤病灶隆起处最好小于2cm，凹陷处最好小于1cm。内镜下采用高频电凝切除，包括注射生理盐水、牵拉、负压吸引切除等。术后形成局部溃疡，4 ~ 6周愈合。这种方法是安全的，很少有严重的并发症和可见的出血。穿孔很少见。治愈率可达95%。微波凝固法利用多个多点对病灶进行辐射。癌症的早期指征与切除相同。金属丝前端辐射微波，局部癌组织吸收的能量转化为热能，产生组织凝固。

2.胃癌康复治疗的预后取决于临床分期和病理类型。对于胃癌术后吸收不良综合征患者，应给予高热量、易消化的营养素，并注意补充B族维生素。鼓励病人多吃。吞咽困难和梗阻的患者可以用肠外营养治疗。铁吸收不良和维生素B12或叶酸缺乏引起的混合性贫血，应通过胃肠外途径补充。

(2)预后

影响胃癌预后的因素很多，与年龄、性别、疾病分期、病理类型、治疗方式有关。一般来说，老年人的疗效优于年轻患者；女性患者似乎比男性患者长寿；如果按TNM对胃癌进行分类，ⅰ期的五年生存率> 79%，ⅱ期为50%，ⅲ期为10%，ⅳ期较低。肠型胃癌的预后优于弥漫型胃癌。肠型胃癌易发生肝转移，弥漫型胃癌易发生腹膜转移和淋巴结转移。采用其他分类时，预后为分化腺癌、粘液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌、最差粘液腺癌。胃癌的位置、大体形状和大小也与其预后有关。胃体预后最好，其次是胃窦癌、近端癌和广泛癌。癌的边界清晰比弥漫预后好。息肉样胃癌和溃疡型胃癌淋巴结转移的可能性小于溃疡浸润和弥漫浸润，预后较好。从癌的大小来看，较小的癌预后比较大的好，4cm的最差。治疗类型和预后:如果胃癌患者不接受治疗，其生存时间约为11个月。一项研究表明，84%的患者在诊断后6个月内死亡，而96%的患者在诊断后1年内死亡。根治术后患者生存时间为28个月。据悉，该组患者的五年生存率约为40%。接受姑息手术的患者生存时间为4 ~ 14个月，存活5年的患者很少。