症状和体征

老年人肺炎往往缺乏明显的呼吸道症状，症状不典型，进展迅速，容易漏诊和误诊。据文献报道，病理确诊但临床未确诊的肺炎漏诊率为3.3%-61.4%。而临床诊断肺炎无相应病理发现的“误诊率”为10.8%-39.3%；老年肺炎有以下临床特征:

(1)多数无发热、胸痛、痰锈等典型症状，仅35%左右有症状。

(2)首发症状为非呼吸系统症状:老年肺炎患者可先表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状，或心悸、气短等心血管症状，或淡漠、嗜睡、谵妄、躁动、意识障碍等神经精神症状。老年人常表现为老年病典型的五种体征中的一种或几种(尿失禁、恍惚、不想动、跌倒、丧失生活能力等。).

(3)缺乏典型体征:肺表浅的体征很少，如典型肺炎的言语震颤和支气管呼吸音增多。可出现脉率、呼吸加快、呼吸音降低、肺底部湿罗音，但易与并存的慢性支气管炎、心力衰竭相混淆。

(4)实验室检查结果不典型:(1)基础疾病多，易发生多器官功能障碍。2)并发症多且严重:老年肺炎易出现水电解质和酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常、休克等严重并发症，死亡率高。

常见类型

(1)吸入性肺炎。由于老年人喉黏膜萎缩变薄，喉的感觉减退，咽缩肌的作用减弱，导致吞咽障碍，寄生在喉部的食物和细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状占14%。35%以上的患者以消化道症状为主，误诊率高。20%的患者有神经精神症状、低血压、脓毒性休克、紫绀、乏力等。胸痛、铁锈痰少见，白细胞不高，容易出现水电解质紊乱。胸部x光显示斑点或片状阴影。痰检以革兰阴性杆菌为主，占1/2-1/3，革兰阳性球菌仅占10%，混合感染占1/3。

(2)革兰阴性杆菌肺炎。院外感染占肺炎的20%，院内感染占15%-80%，死亡率可达50%以上。主要病原菌为大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。可分为:①社会获得性肺炎，多为原发性肺炎；②医院获得性肺炎多由吸入咽部分泌物引起(内源性感染)，但由空气飞沫传播(外源性感染)的情况较少见。

(3)支原体肺炎。支原体肺炎占老年人肺部感染的20%，发病隐匿。其主要临床表现为刺激性干咳、不规则发热、头痛、胸闷、恶心。胸部X线片下部红肿，呈斑片状或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，有少量胸腔积液。临床上很难与病毒或轻度细菌感染区分，误诊率高达55%。所以有以下几种情况:①有类似病毒感染的临床表现，抗生素治疗不好者(红霉素、四环素除外)；②疾病与胸部X线病变不相称(即胸部X线炎性病变明显但症状不严重)；③肺下部炎症伴少量胸腔积液，难以解释结核。进一步做血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验()1:40-1:80，凝集试验()，有助于诊断。

(4)终末期肺炎。是指患者死亡前发生的肺炎，常继发于其他疾病的晚期，与一般肺炎不同，病理数据高达30% ~ 60%。目前还没有被列为独立的疾病。临床特点，早期常无明显体征，但随着病情加重，可出现以下特点:①原发病不能解释的发热或寒战；②呼吸困难或发绀与原发病不相称；③原发病或其他原因不能解释的低血压、休克或昏迷加重；④脓毒症；⑤经常出现皮疹或脓疱；⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿罗音不受体位改变影响。

(5)医院获得性肺炎。指住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫引起的肺部炎症。老年人发病率明显高于青年人，发病率达0.5% ~ 15%，占医院各类感染的1-3倍。革兰阴性杆菌是最常见的病原菌，占68%-80%，其中常见的有肺炎、铜绿假单胞菌、肠杆菌和克雷伯菌。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌占5%左右。

诊断标准

①肺炎前住院至少48小时；②出院后8天内出现肺炎症状和体征；③发病前至少48小时在医院停留数小时的门诊病人或住院病人的探视者；④因肺部炎症住院。经过治疗，他的发烧和肺炎症状再次出现，体征更加明显。白细胞又升高了，胸片检查发现新的浸润阴影。⑤连续两次痰培养分离出同一病原菌。