什么原因导致颈部淋巴结转移癌？

(一)疾病的原因

颈部转移癌与其解剖特征有重要关系。颈深淋巴结位于颈深周围筋膜(投资筋膜)和锥体前筋膜之间。有10组，300左右。淋巴结被颈动脉、神经、肌肉和颈部器官所包围(图1)。

颈部是全身淋巴的汇合处，全身淋巴都可以通过它排出。比如鼻咽淋巴引流通过咽侧淋巴结流入颈内静脉上组的淋巴结；口底淋巴管进入颏下淋巴结，再汇入颌下淋巴结和颈深淋巴结；胸腔积液流入胸导管，然后引流到锁骨上淋巴结。所以，全身的癌症一旦侵犯淋巴系统，就有可能转移到颈部淋巴。癌症通过三种方式转移到颈部淋巴结:

1.从淋巴管转移，最常见。

2.通过血液循环转移到淋巴结被膜和小梁网的血管中。

3.癌(如唾液腺和甲状腺癌)直接侵犯附近的淋巴结。

因为颈部淋巴结之间有输出或输入淋巴管，某一组淋巴结转移，

为了方便表达淋巴结的分布情况，1991年，美国公布了颈部淋巴结的临床划分和亚区划分(图2)，被世界各国医生广泛使用。

I区:包括颌下和颌下淋巴结。

答:颏下区，临床上不重要。

b:颌下区，口腔肿瘤转移的部位。

ⅱ区:颈内静脉淋巴结以上的区域，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨的水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。

答:颈内静脉淋巴结是头颈部肿瘤的主要淋巴引流区，是第一前哨淋巴结。

b:位于后上部，被胸锁乳突肌覆盖。这部分淋巴结往往是鼻咽癌的转移灶。手术颈淋巴结清扫术后的复发在这里也很常见。

ⅲ区:颈内静脉内淋巴结的中间区域。从舌骨水平到肩胛舌骨肌与颈内静脉的交点，前后边界与II区相同。

ⅳ:颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨，前后边界与II区相同。

ⅴ区:包括枕后三角(或副神经淋巴链)淋巴结和锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。

ⅴ:脊副神经淋巴结

乙:锁骨上淋巴结。

一般临床治疗可以混合ⅴ A和ⅴ B，但深入讨论锁骨上淋巴结要分开。

ⅵ区:内脏周围淋巴结(或前区)，包括环甲淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有些人也属于这个区域的咽后淋巴结。此区两侧以颈总动脉和颈内静脉为界，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。

ⅶ区:上纵隔淋巴结。因为喉癌、食道癌、甲状腺癌均可在此转移，建议将上纵隔淋巴结划为ⅶ区。

(2)发病机理

1.转移淋巴结与原发肿瘤的关系。肿瘤的颈部淋巴结转移通常始于前哨淋巴结(或首站淋巴结)，且往往体积最大。其中95%为单侧(通常为同侧)淋巴结受累。然而，软腭和韦氏环的肿瘤可以转移到双侧颈部淋巴结，尤其是鼻咽癌。有时会厌癌的主要症状并不明显，患者通常接受颈内静脉淋巴结肿大(II区)的治疗。口腔癌可转移至颌下及颏下淋巴结，鼻咽、下咽、喉癌淋巴结转移少见。鼻咽和口咽的淋巴主要引流于颈内淋巴结的上组和后组(ⅱB区)。颈后三角VA区淋巴结转移主要来自鼻咽部，少数来自口咽部和枕部皮肤肿瘤，而VB区转移主要在锁骨上，应探查胸腹脏器的原发灶。颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌(上段)、气管肿瘤。一般来说，头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流的方向进行的，但要注意颈部淋巴结转移有2% ~ 10%是跳跃性转移。表2列出了颈部淋巴结的淋巴引流来源，便于寻找原发病灶。

2.病理类型与原发病灶的关系(表3)

(1)头颈部原发转移癌:多为鳞状细胞癌，尤其是高分化和中分化癌，主要来源于口腔、鼻窦、咽喉和咽部的癌。低分化癌主要来自鼻咽部，少数也可来自舌根和梨状窝。腺癌多为原发性甲状腺，常呈现典型的乳头状甲状腺腺癌结构，少数也可来自唾液腺或鼻腔等。恶性淋巴瘤少见，原发性甲状腺多位于咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区，也可为全身性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤，特别是发际线头皮，少数来自口腔、鼻粘膜或眼睛。

(2)胸、腹、盆腔原发转移癌:腺癌居多，多来自乳腺、胃、结肠、直肠，少数来自前列腺、肝脏、胰腺、子宫、卵巢、肾脏。鳞状细胞癌少见，多来自食管和肺，小细胞癌主要来自肺。

(3)原发部位不明的转移癌:有两种情况:一种是初诊时未发现原发灶，3个月至数年后才最终发现，约占这类病例的1/3；此外，即使在尸检后也找不到原发灶。这些转移性癌症大多数是鳞状细胞癌，少数是低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤和其他类型的癌症。

3.肿瘤分化程度与原发灶的关系。除韦氏环肿瘤为低分化或未分化外，头颈部其他部位肿瘤多为高分化。是我国鼻咽癌高发地区。初诊时主诉为颈部肿块，占鼻咽癌患者的45% ~ 55%，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80% ~ 85%的鼻咽癌分化差。因此，对于上颈部转移性低分化癌(尤其是淋巴滤泡癌)，应仔细检查鼻咽部，并进行鼻咽活检。据报道，20% ~ 40%的原发性肿瘤发生在鼻咽部和下咽部，82%的原发性肿瘤发生在扁桃体和舌根部。