临床表现

第一，流产的主要症状是出血和腹痛。

(1)阴道出血:在妊娠3个月内流产的情况下，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦打开，即开始出血。当所有胚胎剥离排出后，子宫强烈收缩，血窦关闭，出血停止。所以早期流产的全过程都伴随着阴道出血。流产后期胎盘已经形成，流产类似于早产和足月分娩，一般出血很少。

(2)腹痛:早期流产开始出血后，宫腔内有血，特别是血块，刺激子宫收缩，呈现持续性下腹痛。流产后期，先有阵发性子宫收缩，后有胎盘早剥，所以阴道出血前有腹痛。

腹痛、出血多为进行性，与其临床病程及进展有关。

二、流产的临床分类

大多数流产都有一定的发展过程，虽然有些阶段临床表现不明显，不一定按顺序发展。但一般有几个过程，即临床分类:先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。过期流产是流产发展的另一个特例。习惯性流产因其反复流产而得名。但两者在流产过程中仍包含上述临床分类。

(1)先兆流产:有流产症状，但经治疗流产后可能继续妊娠至足月者。常发生于妊娠早期，仅有少量阴道出血，并伴有轻微间歇性子宫收缩。检查时子宫口未扩大，羊膜囊未破裂，子宫宽宏大量与停经月份一致，妊娠试验阳性。

(2)难免流产或难免流产:有上述过程，但胚胎继续与子宫壁分离，且出血时间长，出血量增多，超过正常月经量，排出血块，阵发性下腹痛加剧，呈痉挛性或腹胀。检查子宫口逐渐增大，如果孕月较大，部分羊膜囊已经肿胀或破裂；一些胚胎组织被堵塞在宫颈管内，甚至暴露在宫颈外口，那么必然会发生流产，妊娠无法再继续下去。

(3)不全流产:常发生在妊娠晚期(10周后)，胎盘正在发育或形成时，流产时排出胎儿和部分胎盘，整个胎盘或部分胎盘仍附着在子宫壁上，子宫不能良好收缩，导致阴道大量出血。残留的胎盘长期可形成胎盘息肉，反复出血，容易诱发感染。

(4)完全流产:通过先兆流产和不可避免流产的过程，使胚胎组织在短时间内完全排出，出血和腹痛停止。

(5)稽留流产:又称过期流产或死产。是指胚胎死亡但仍留在宫腔内的，一般在症状出现后1 ~ 2个月内排出妊娠产物。所以规定，如果胚胎停止发育后2个月还没有自然排出，就叫稽留流产。很多孕妇在妊娠早期都有过先兆流产，之后子宫不再生长，而是逐渐萎缩，也不像一般妊娠那样柔软。妊娠试验由阳性转为阴性，胎盘机化紧密附着于子宫壁，不易分离。另一方面，由于性激素缺乏，子宫收缩力降低，不易排出，宫腔漏失。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血酶进入母体血液循环，引起微血管内血液凝固，消耗大量凝血因子。在宫腔内停留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。近年来，b超已广泛应用于临床。停经6-7周后可检测到胎囊和胚芽。如果胚胎停止发育，可以用b超及时做出诊断和治疗。所以现在有人提出是否使用稽留流产这个术语，但临床上也有一些病例，症状不明显，不引起患者的重视，胚胎死亡，长期稽留宫腔。

(六)习惯性流产:连续3次以上的自然流产称为习惯性流产，流产往往发生在同一个月，流产的过程可以经历前述的临床分类。

诊断

首先要确定是否要流产。

(1)详细询问病史:是否有绝经史、阴道出血史、出血量及性质、腹痛及其他分泌物等。

1.流产时子宫出血量一般比宫外孕多；也不同于其他异常妊娠。宫外孕多为阴道出血；葡萄胎出血常呈暗红色，也可反复出血，甚至出现大量阴道出血。如果仔细检查，有时可在血液中发现水泡样组织。功能失调性子宫出血多发生在生育年龄的两端。40岁以上的人往往有更年期史。虽然阴道出血很多，但大多没有腹痛，其他分泌物也很少。所有这些情况，结合妊娠分娩史和是否有避孕措施，都不难区分。如果有疑问，诊断性刮宫是可行的。经过病理检查，大部分病例可以确诊。也有利于治疗。很多流产案例确实被误诊为功能失调性子宫出血。子宫肌瘤患者有月经过多和不孕史，无明显绝经。如果子宫较大，可触及肌核，诊断会更明确。

2、从末次月经开始出血时间:即从末次月经开始到阴道出血开始的时间，这在宫外孕中往往较短；它在流产和葡萄胎中更长。

3.流出来的血的颜色:流产刚开始是鲜红色，时间长了就变成暗红色或棕色。宫外孕往往很小，呈红色或褐色；葡萄胎通常是暗红色的。

4、腹痛:流产、葡萄胎腹痛一般较轻，呈阵发性，多在下腹部中央。宫外孕是下腹部剧烈疼痛，可波及整个腹部，1 ~ 2天后逐渐减轻。功能失调性子宫出血时小腹无疼痛。子宫肌瘤可有盆腔沉重感或轻度疼痛。

5.了解绝经后是否有早孕和流产诱因，如性生活、负重、旅行等。

(2)双河镇:注意子宫的位置、大小、形状、硬度，子宫峡部是否特别软，就像子宫体和子宫颈失去连续性一样；附件两侧是否有肿块、压痛或阻力；宫颈无糜烂出血，无宫颈息肉；需要鉴别出血是否来自子宫。如果是流产，出血肯定来自子宫。

(3)辅助检查。

第二，确定什么样的流产

不同种类的流产有不同的产程和不同的处理原则，需要确定是哪种流产。

如果阴道出血量少，子宫口不扩大，子宫宽大，足以迎接停经月，则为先兆流产。如果宫口大开，羊膜囊突出，或者已经破裂，阴道出血量很大，则是不可避免的流产。出血过多，组织部分排出，子宫小于停经月份，是不完全流产。有先兆流产史，子宫口未开大，开始出血多。胚胎组织排出后，阴道出血迅速减少或停止。检查子宫口闭合，子宫收缩良好，是完全流产。如果子宫小于绝经的月份，孕检阴性，就是过期流产。

习惯性流产

首先了解流产的原因，同时强调夫妻诊断，不仅要查女方，还要注意男性因素。有条件的医院都设立了遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊断和治疗是其重要内容之一。

(1)详细询问既往妊娠史、既往史、家族遗传史。如有疑似遗传病史，应绘制家谱。

(二)进行全身检查和妇科检查。

(三)进行必要的试验和辅助检查。男:精液常规，血型，染色体等。女:阴道涂片，宫颈评分，基础体温，血型，染色体，b超检查子宫发育有无异常。

(四)根据情况作进一步检查:

1.对于疑似子宫畸形，除了b超外，还有子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜检查。

2、怀疑内分泌异常，查空腹血糖。子宫内膜病理检查及孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等放射免疫测定。可以结合基础体温来执行。必要时可做头颅CT，了解垂体是否有微腺瘤。

3.如怀疑特殊感染，可查巨细胞病毒、弓形虫、衣原体。

4.有不良环境接触史者应检查SLE、微核和染色体畸变率。

5、疑似ABO血型不合，进一步检查抗体效价。如果孕期间隔检查，抗体滴度是否有变化。治疗后效价是否下降。

第三，没有流产并发症。