临床表现

1.发病方式为急性起病，占40% ~ 60%。首发症状为癫痫(12% ~ 20%)、中风(10%)、蛛网膜下腔出血(1%)、感觉异常(10%)、语言障碍(1%)、动眼神经麻痹(2%)和手足舞蹈样运动。慢性起病占50% ~ 60%。首发症状为头痛(23% ~ 60%)和精神障碍(9% ~ 50%)。

2.病程急性进展约占46.6%。卒中样起病，1 ~ 2天内迅速昏迷、偏瘫，病情进展加重。病程一般不超过2周。多见于绒毛膜癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓或脑血管急性受压、转移灶位于重要功能区等。缓解期约为21.4%。即急性发作后缓解一段时间后，颅内占位症状再次出现并逐渐加重。原因可能是肿瘤栓塞引起急性起病后，由于血管运动障碍或出血吸收，临床表现逐渐缓解，随后由于肿瘤体积增大并伴有脑水肿，症状再次加重。中间缓解期一般为1周至数周，部分病例可长达4、8年。少数患者可能出现短暂性脑缺血样发作，持续数周或数月。进行性加重约占32%，呈急性起病或慢性起病，并呈进行性加重，持续3 ~ 4个月。

脑转移瘤的临床表现与其他颅内占位性病变相似，可概括为:①颅内压增高的症状；②病灶症状和体征；③精神症状；④脑膜刺激征。由于转移的时间、部位和数量不同，临床表现也不同。有些患者在发现原发肿瘤时就有脑转移的症状，但常见的是脑转移的症状比原发肿瘤的症状晚。

(1)颅内压增高的症状:头痛是最常见的症状，也是大多数患者的早期症状。它经常在早上出现。开始为局限性头痛，多位于患侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，后来发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性有关)。此时头痛剧烈而持续，并伴有恶心呕吐。疾病晚期，患者出现恶病质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，头痛、伴随的精神改变和脑膜刺激症状明显，而视盘水肿和颅内压增高不明显。

(2)常见体征:根据脑转移瘤的部位和病灶数量，可出现不同的体征。常见偏瘫、轻偏瘫、失语、脑瘫、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。与症状的出现并不同步，前者往往晚于后者。大多数局部体征出现在头痛等颅高压症状出现后的几天到几周。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛。

(3)精神症状:见于1/5 ~ 2/3患者，尤其是额叶、脑膜弥漫性转移者，可为首发症状。以萨斯喀彻温综合征、痴呆、攻击行为等为特征。

(4)脑膜刺激征:多见于弥漫性脑转移瘤患者，尤其是脑膜转移瘤和室管膜转移瘤患者。有时脑膜刺激症也可能由于转移性出血或炎症反应而发生。

(5)癫痫:各种发作均可发生，约40%的患者可见，全身性强直阵挛性发作和局灶性癫痫较为常见。早期局灶性癫痫具有定位意义。例如，局灶性运动性癫痫往往说明病变位于运动区，局灶性感觉性癫痫则说明病变涉及感觉区。局灶性癫痫可持续发作。随着病情的发展，部分患者出现全身强直阵挛性癫痫发作和肢体无力。多发性脑转移瘤易发生癫痫发作，但能否从癫痫发作的多种形式推断出多发性病变，目前仍有不同意见。

(6)其他:全身无力和癌性发热是该病的晚期表现，1/4患者出现，很快伴有意识障碍。

症状主要有颅内压增高、全身症状和局部症状。

1.颅内压增高及一般症状:由于肿瘤生长迅速，周围脑水肿严重，颅内压增高的症状出现较早且明显。约90%的患者有头痛，约70%有恶心呕吐，70%以上有视乳头水肿，30% ~ 40%有眼底出血。其中约20%有视力障碍，约15%有展神经麻痹，约15%后期有不同程度的意识障碍，可有脑疝症状。

大部分患者状况不佳，有的明显偏瘦。约20%的患者有癫痫发作，大部分是局限性癫痫发作。由于肿瘤多累及额颞叶，脑水肿广泛，精神症状也常见。常见的表现是反应迟钝，表情冷漠。脑膜转移主要表现为颅内压增高和脑膜刺激征，局部体征少见。

2.局部症状:由于肿瘤对脑部损害严重，且常多发，局部症状较为明显，涉及范围较广。根据肿瘤的位置产生相应的标志。超过40%的患者有偏瘫，约15%有偏侧感觉障碍，约10%有失语症，约5%有偏盲。位于小脑的有眼球震颤、共济失调等。，也可能有后脑神经症状。

诊断

在原发肿瘤确诊后，诊断颅内占位性病变并不十分困难。在原发癌的症状出现或被发现之前就有颅内转移的症状，所以往往很难早期诊断。所以，凡是有颅内肿瘤体征的患者，年龄都在中年以上，有身体其他器官的慢性病史，一般情况都很差，病情发展很快，要考虑颅内转移的可能，需要进一步的观察和检查。首先要拍胸片，明确是否有肺癌、支气管癌，注意全身淋巴结有无肿大，肝脏有无肿大，甲状腺、乳腺、前列腺有无肿块，胃肠道、泌尿系统、鼻咽有无异常。必要时应做进一步的相关辅助检查。CT和MRI对颅内转移瘤的诊断有重要价值。如果能发现原发癌，或者在脑脊液中发现癌细胞，或者淋巴结活检发现癌细胞，对颅内转移的诊断是有帮助的。

对于无本病病史，年龄在40岁以上，有颅内高压症状和神经系统定位体征，且症状进展明显者，应高度怀疑颅内转移瘤，应注意头颅CT扫描后发现原发病灶，以便进一步确诊。对于症状较轻，CT怀疑为转移性肿瘤者，应根据原发肿瘤好发部位进行胸部X线检查，必要时进行支气管镜检查和胸部CT扫描，也可根据情况进行腹部b超、腹部CT、消化道钡餐、直肠检查、妇科b超等检查，尽可能明确诊断，有利于治疗。必要时，对颅骨进行MRI检查，以便尽可能从影像上做出定性诊断。即便如此，仍有相当一部分患者在颅内手术后无法确定肿瘤是否转移，所以我们不得不根据术中情况和病理检查结果尽可能推断肿瘤的来源，然后进行相应的检查，确定原发肿瘤的位置。如果术后仍不能确定单个肿瘤的来源，应密切观察一些随时可能出现的症状，以指导诊断。在神经影像学手段日益发达的今天，除了掌握病史和仔细检查外，还应努力提高CT和/或MRI影像对转移性肿瘤的诊断水平。多发转移瘤位于皮质下并伴有明显脑水肿的病例不难诊断。单发转移瘤伴不明显脑水肿的诊断水平有待提高。