(一)疾病的原因

这种病是慢性低钾血症引起的失钾性肾病，低钾血症的主要原因是钾摄入不足。流失过多(消化道流失和尿液流失)；各种利尿剂和类固醇激素的应用；慢性肾脏疾病，如肾小管酸中毒、巴特综合征、利德尔综合征、肾素分泌性肿瘤、库欣综合征和羟化酶缺乏症等。常见的临床低钾血症有:

1.非肾性低钾血症并不增加肾脏排钾量，各种原因引起的细胞摄钾量增加也是低钾血症的常见原因之一。细胞摄钾量增加引起的低钾血症大多是暂时性的，多数情况下不需要特殊治疗。低钾性周期性麻痹是一种罕见的常染色体显性遗传疾病。患者可突然出现低钾性肌无力，血钾常低于3 mmol/L，该病病因尚未完全了解，乙酰唑胺可有效改善肌无力。部分甲亢患者还可出现周期性麻痹的临床表现，血钾也可出现暂时性降低。然而，原因可能并不相同。乙酰唑胺无效，β受体阻滞剂可明显改善重症肌无力症状。

此外，外源性钾摄入不足，或因急慢性腹泻导致肠道钾丢失也是非肾性低钾血症的主要原因。

2.肾性低钾血症各种原因引起的尿钾排泄增加是引起低钾血症的最主要原因，统称为肾性低钾血症。除低钾血症外，患者常伴有代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。当低钾血症伴有代谢性酸中毒时，血压大多正常，而大多数低钾血症伴有代谢性碱中毒的患者可能有高血压。

(1)低钾血症伴酸中毒:由于低钾血症可使血浆中碳酸氢钠浓度升高，多数患者倾向于碱中毒；相反，如果低钾血症患者伴有代谢性酸中毒，将对诊断有很大帮助。因为低钾血症伴酸中毒仅见于肾小管酸中毒，包括近端肾小管酸中毒和远端肾小管酸中毒；和糖尿病酮症酸中毒。

高血糖引起的渗透性利尿和糖尿病酸中毒时大量带负电荷的酮体从尿中排泄，促进了尿钾的排泄，并伴有体内总钾的显著降低。但在酸中毒早期，由于细胞内和细胞外钾的重新分布，低钾血症并不明显。如果在用胰岛素和碱性药物治疗时不补钾，会引起严重甚至致命的低钾血症。

(2)血液pH值正常的低钾血症或代谢性碱中毒:

①原发性醛固酮增多症时，血清醛固酮水平升高，使进入远曲小管的钠离子显著增加，尿钾排泄因钠钾交换而增加。除了血醛固酮水平升高和低钾血症外，患者还有高血压和代谢性碱中毒的临床表现，而血浆肾素活性大多下降。由于低钾血症可反馈抑制肾上腺皮质对醛固酮的分泌，严重低钾血症患者的血清醛固酮水平并不相应升高。正常人或其他原因引起的高血压患者，输注生理盐水或氟氢可的松后，血清醛固酮应低于110.96nmol/L(4ng/dl)，血清醛固酮未抑制水平有助于本病的诊断。由于高水平的醛固酮和低钾血症，肾上腺肿瘤必须手术治疗。肾上腺增生可用螺内酯(螺内酯)作为抗醛固酮治疗，大部分患者的低钾血症和高血压可得到纠正。部分醛固酮增多症患者尿中18-羟基和18-氧皮质酮浓度升高，地塞米松抑制试验阳性，是一种罕见的常染色体显性遗传病。这些患者服用噻嗪类利尿剂可引起极其严重的低钾血症，而服用小剂量地塞米松(0.75mg)可有效纠正低钾血症，降低血醛固酮。

②继发性醛固酮增多症:该病多与肾血管疾病有关，如肾动脉狭窄、肾血管炎等，临床上也可表现为低钾性碱中毒和高血压。但是需要注意的是，并不是所有的继发性醛固酮增多症都有低钾血症。肾血管外皮细胞瘤(Robertson-Kihara综合征)是一种罕见的肾小球副肾小球装置肿瘤，它可以分泌肾素，导致醛固酮增加。临床上还表现为低钾血症和高血压，患肾静脉肾素活性明显增高。有些肾外恶性肿瘤也可继发于醛固酮增多症，但主要是血清中无活性肾素水平升高。

③先天性盐皮质激素综合征:由于先天性11β-羟基甾醇脱氢酶(11β-OHSD)活性低下，皮质醇在肾脏内转化为无活性羟基皮质醇的过程受阻，导致大量皮质醇与盐皮质激素受体结合并激活，发挥盐皮质激素样作用，产生临床醛固酮增多症。甘草。棉酚和乙醇酸钠也能抑制11β-OHSD，导致盐皮质激素增加。在文献中，有因摄入含甘草的食物或药物而导致盐皮质激素增生的报道。

④Liddle综合征:是一种家族性疾病。临床上主要有低钾血症、高血压和碱中毒。该综合征的病理生理特征是远曲肾小管对钠的重吸收显著增加，导致容量扩张，进一步抑制肾素和醛固酮的产生。因此，这种疾病的血醛固酮水平大多降低。钠潴留是高血压的原因，钠重吸收增加导致钾排泄增加，导致低钾血症和碱中毒。红细胞膜钠离子流出障碍也是本病的特征之一。钾利尿剂如氨苯蝶啶和阿米洛利可用于治疗这种疾病。反之，螺内酯对此病无效，不宜使用。

⑤库欣综合征:约30%的库欣综合征患者可出现低钾血症，尤其是继发于肾上腺皮质激素异位分泌的库欣综合征患者，低钾血症的发生率更高。糖皮质激素与盐皮质激素受体结合也能产生盐皮质激素样作用，使肾脏排钾增加。最近在动物实验中发现，糖皮质激素可以增加肾小球滤过率，从而增加流经肾小管的液体量，这是尿钾排泄增加的主要原因。

⑥低氯血症综合征:低氯血症也是低钾血症和代谢性碱中毒的原因之一，患者无高血压。低氯症常发生于胃肠减压引起的频繁呕吐或大量氯离子丢失。此外，长期服用大剂量噻嗪类或袢利尿剂也是导致低氯血症的重要原因。

⑦巴特综合征:是一种罕见的遗传性疾病，15岁以下患者占80%，且大多伴有生长发育迟缓。50岁以上的患者极为罕见。这种疾病的病理特征是副波尔巴装置的增生，患者可出现高肾素和醛固酮增多症，因此低钾血症也是一个突出的临床症状。由于前列腺素和激肽的生成明显增加，病人对血管紧张素ⅱ和去甲肾上腺素的作用产生了抵抗，所以病人没有高血压。研究发现，该病的低钾血症并不完全是由醛固酮增多症引起的。服用螺内酯(螺内酯)、氨溴索或肾上腺切除术往往能有效降低醛固酮增多症患者的尿钾排泄，但这些方法不能纠正巴特综合征的低钾血症。相反，前列腺素抑制剂，如吲哚美辛，可以纠正这种疾病的所有代谢紊乱和异常，提示前列腺素的过量产生可能是这种疾病的主要原因。除前列腺素抑制剂外，本病的治疗还应及时补钾，对尿钾排泄较多者应给予保钾利尿剂，其中以阿米洛利最为有效。

⑧缺镁:缺镁还可导致尿钾排泄增加，导致低钾血症。原因不清楚。补充足够的镁后，部分患者的尿钾排泄可减少。低镁血症的临床表现与低钙血症相似，主要表现为神经肌肉应激增加的症状，如肌肉震颤、易怒、畏光、精神变态等。在严重的情况下，可能出现谵妄和抽搐。

⑨利尿剂:噻嗪类、乙酰唑胺、汞利尿剂，以及呋塞米、衣康酸等利尿剂均可增加尿钾排泄，导致低钾血症。主要原因是这些药物抑制了肾小管对钠和水的重吸收，到达远曲小管的钠和水明显增多，钠钾交换增加，导致尿钾排泄增加。此外，这些利尿剂(乙酰唑胺除外)还可引起代谢性碱中毒，进一步增加尿钾的排泄。

除了利尿剂，还有很多其他药物也会引起低钾血症，其作用机制并不完全相同。下表列出了一些容易引起低钾血症的常用药物及其原理(表1)。

(2)发病机理

对低钾血症肾病可能发病机制的认识来源于对大鼠实验性低钾血症的研究。在这种疾病中肾损害的主要原因可能是低钾血症时异常的氨产生。结果表明，低钾血症刺激氨生成，其机制是低钾血症时细胞内酸中毒。结果，它引起补体旁路途径的激活，随后免疫细胞渗入间质组织，导致进行性肾小管间质损伤。在低钾血症大鼠中，补充碳酸氢钠以抑制氨的产生，结果，减轻了肾小管间质病变。

钾丢失时肾小管的结构和功能变化具有可逆性。这些病变不一定会发展成慢性肾小管间质性肾病并导致持续性肾功能不全，但它们与低钾血症的病程有关。报道了一种家族性低钾性肾小管间质性肾病，表现为进行性肾衰竭。大鼠实验性低钾血症表明，低钾血症持续数月后可发生不可逆的间质纤维化，但低钾血症大鼠肾小管间质病变较人类严重，这些病变可能是低钾血症大鼠易患慢性肾盂肾炎所致。