(一)疾病的原因

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全证实，可能与多种因素的综合作用有关。根据多年的研究，肝癌的发病可能与以下因素有关。

1.病毒性肝炎的研究发现，乙肝病毒与肝癌密切相关，是肝癌的重要危险因素。①肝癌患者血清中，乙肝标志物90%以上；HBsAg阳性地区肝癌发病率比阴性地区高6 ~ 50倍；③分子生物学研究表明，在中国肝癌患者中，纯整合的HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染肝细胞的基因表达，可能与癌变有关。乙肝病毒引起肝细胞损伤后出现增生或不典型增生，对致癌物敏感。在多病因、多阶段发病过程中，许多基因可能发生改变，即一组原癌基因被激活为癌基因，一个或多个抗癌基因失活，导致细胞生长失控，不断增殖而发生癌变。丙肝病毒感染也与肝癌有关。

2.肝硬化约50%的原发性肝癌患者合并肝硬化。病理检查显示肝癌合并肝硬化多为乙肝后小结节性肝硬化。

3.黄曲霉毒素的动物实验证明，被黄曲霉毒素污染的玉米、花生可导致肝癌，这是由于黄曲霉毒素的产物黄曲霉毒素B1具有很强的致癌作用。流行病学调查发现，在食品被黄曲霉毒素B1严重污染的地区，肝癌的发病率较高。提示黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌高发的原因。

4.饮用水污染致肝癌高发区启东报道，饮用沟水者肝癌发病率明显高于饮用井水者。结果发现，池塘中生长的蓝绿藻是一种强致癌物，肝癌的发生与此有关。

5.其他化学致癌物一些化学物质，如亚硝胺、氮芥、酒精、有机氯农药等。

6.遗传因素在肝癌高发地区，有时会发生家族聚集性，尤其是共同生活、有血缘关系的人群，可能与肝炎病毒的垂直传播有关。

7.其他微量元素，中华血吸虫，酒精等。发现肝癌高发区的水、土壤、粮食、人发、血液中铜、锌含量较高，钼含量较低。中华血吸虫可刺激胆管上皮细胞增殖，产生胆管癌。

(2)发病机理

原发性肝癌4/5是肝细胞癌，1/5是胆管癌，混合型肝癌少见。

1.打字

(1)一般形态分类:

①阻滞型:最常见。癌块直径大于5cm，大于10cm者称为巨块，可单发、多发或融合成块，多为圆形、坚硬、肿胀。肿瘤边缘可能有小的卫星灶。这种类癌组织容易坏死，引起肝脏破裂。

②结节型:大小不等、数目不等的癌性结节，一般直径小于5cm。大多数结节位于肝右叶，结节与周围组织的界限不如巨结节清晰。常伴有肝硬化。这种类型可分为三个亚型:单发结节、多发结节和融合结节。

③弥漫型:癌结节较小，米粒至黄豆大小的癌结节散在肝脏各处，肉眼不易与肝硬化区分，肝脏不明显，甚至可萎缩。病人经常死于肝衰竭。这种类型是最罕见的。

④小癌型:直径小于3cm的孤立癌结节或相邻两个直径小于3cm的癌结节直径之和称为小肝癌。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后AFP降至正常。

(2)细胞分型:

①肝细胞型:最常见的类型。主要特征是癌细胞与正常细胞相似，但细胞大小不同。癌细胞由肝细胞发展而来，这种类型约占肝癌的90%。癌细胞呈多边形，细胞核大，核仁明显，细胞质丰富。癌细胞呈巢状或条索状排列，癌巢间有丰富的血窦。癌细胞倾向于生长到血窦中。纤维样癌是一种新类型的肝细胞癌，它被板层纤维所包围。手术切除率高，预后优于普通肝癌。

②胆管细胞型:由胆管细胞发育而来，此型少见。癌细胞呈长方体或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。

③混合型:以上两种类型同时存在，或呈过渡形式，既不完全像肝细胞，也不完全像胆管细胞。这种类型就更少见了。

2.转移路线

(1)血行转移:①肝内转移:肝内血行转移最早也最常见，可侵犯门静脉分支，形成癌栓。癌栓脱落后，会引起肝脏的多发性转移。比如门静脉主支被癌栓堵塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。②肝外转移中，肺转移率最高。肝静脉有癌栓后，可向上延伸至下腔静脉，甚至右心腔，或较小的癌栓脱落进入肺动脉，引起肺小动脉栓塞，形成转移。血行转移也可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。

(2)淋巴转移:多局部转移至肺门淋巴结，或转移至主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、胰腺、脾脏。

(3)种植转移:少见。从肝脏脱落的癌细胞可植入腹膜、膈肌、胸腔等处引起血性腹水和胸腔积液。如果种植在盆腔中，它可以在卵巢中形成更大的肿块。

3.目前常用的肝癌分级方法是埃德蒙森4级:

ⅰ级:高度分化，肝癌细胞形态与正常肝细胞相似。

ⅱ级:肝癌细胞形态接近正常肝细胞，但有轻度异型性，核质比例增加，有丝分裂增多。腺泡结构常见，可见胆汁。

ⅲ级:肝细胞癌细胞形态明显异常，细胞核大而不规则，核质比例明显增加，巨细胞多，胆汁少。

ⅳ级:癌细胞形态变化较大，梭形细胞较多，胞浆较少，核仁比例明显增加，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构。