(1)治疗

过去腹部转移性肿瘤常被视为癌症晚期，放弃治疗。近年来，随着影像学、病理学、外科和肿瘤学的发展，有了新的认识，并采取了积极有效的治疗，取得了一定的疗效。

1.腹膜肿瘤细胞减灭术腹膜肿瘤细胞减灭术是切除肿瘤病灶和可能受肿瘤侵犯的腹膜及其系膜、网膜等。尽可能减轻肿瘤负荷，缓解症状，提高生活质量，延长生存时间。常用的手术方法有六种:大网膜和脾切除；左上象限腹膜切除术；右上象限腹膜切除术；小网膜与胆囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦切除术。根据癌灶的大小和分布，选择一种或多种不同的手术方式进行手术，但单纯手术效果很差。

目前腹膜肿瘤细胞减灭术的适应症有:低分化胃肠肿瘤引起的腹膜肿瘤；中分化小胃肠道肿瘤引起的腹膜肿瘤；胃肠穿孔或肿瘤切除时细胞浸出引起的腹膜肿瘤；侵犯邻近器官和组织的原发性结肠直肠癌；间皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤等引起的腹膜肿瘤。

整个手术由六部分组成:大网膜和脾切除；左上腹膜切除术；右上腹膜切除术；网膜、胆囊和网膜囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦切除。可根据不同情况选择部分或全部手术:小肿瘤患者、低分化囊腺瘤和间皮瘤患者，原发卵巢、阑尾或结直肠肿瘤，需要上述全部手术；卵巢恶性肿瘤腹膜转移、进展期直肠癌、结直肠乙状结肠交界癌穿透肠壁伴腹膜扩散的患者需要进行盆腔腹膜切除术。因为阑尾、结肠、卵巢肿瘤的细胞可以通过淋巴管到达膈肌，所以这些患者需要进行左右上腹膜切除术。大网膜常随脾脏切除，若脾脏未受侵，则不需切除。同样，如果胆囊没有被侵犯，也不一定要和网膜一起切除。

具体操作方法是:患者取截石位仰卧，另在骶骨下垫一个垫子，可避免术中皮肤和肌肉受压坏死。放置脚架可以减少腓肠肌的压迫。一种替代的压力装置被放置在下肢以防止静脉血栓形成。腹部切口始于剑突，止于耻骨。咬剑突和使用腹部拉钩可广泛暴露腹腔。球形尖端电烙器手持件经常用于分离肿瘤。在高压下，在肿瘤和正常组织的边界处进行钝性分离，从而使肿瘤被电蒸发。常用的球形电刀手柄直径为2mm，如果需要快速切除，可以选择直径为5mm的。由于组织碳化、带电而出现大量羽流和烟雾，应使用吸烟装置，保持手术野清晰，手术室无烟。

(1)大网膜脾切除:提起大网膜与横结肠分离，暴露胰腺，探查脾表面是否有肿瘤，然后牵拉脾脏，分离胰腺前筋膜，分离并结扎胰腺尾部脾动静脉，进行脾切除。

(2)左上腹膜切除术:在切缘处将腹膜与腹直肌后鞘分离，用血管夹充分暴露左上腹部，间隔10cm。剥离左膈下的所有组织，暴露左肾上腺、上胰腺和肾筋膜的头侧。为了充分暴露左上腹，应释放结肠脾曲并向内侧牵拉。切割前应电凝膈肌和腹膜之间的血管，以防出血。有时肿瘤侵犯胰头，需要切断胃左动脉的小分支。应防止损伤胃左动脉的主要分支，以维持胃的血液供应。

(3)右上腹膜切除术:从腹直肌鞘切口开始，用球形电灼柄对孤立的肝膈、肝镰状韧、肝圆韧带、肝表面肿瘤进行电灼，电凝切除肝表面血性转移瘤。Glisson鞘表面的肿瘤应迅速切除并同时通电。然后，切除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时要注意保护腔静脉和肝尾状叶静脉。肿瘤常紧贴膈肌中央部分，需行膈肌椭圆形切除，肿瘤侵犯的纤维组织也要切除，缺损的膈肌要间断缝合。因此，呼吸困难是罕见的。

(4)切除小网膜、胆囊、网膜囊:常采用逆行切除胆囊。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应自胆囊床底部至十二指肠切除肿瘤。此时，球形电灼手柄可能会造成严重伤害。常用血管钳夹住肿瘤，钳上方用电刀切除肿瘤。为了连续切除小网膜，需要沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶。此时要注意尾叶损伤，防止大出血。此外，肝左动脉也可能起源于胃左动脉，从这里穿过，要注意保护。剥离网膜时，要保护胃左动脉和冠状静脉的分支，分离网膜脂肪，拇指和食指按压，帮助识别这些血管。顺时针分离胃的小弯侧，只切除肿瘤，保留足够的网膜脂肪。由于迷走神经进入胃窦的许多分支被切断，需要进行胃幽门成形术或胃空肠造口术，以防止术后胃潴留。

(5)盆腔腹膜切除术:从下腹部切口剥离腹膜，暴露直肠和膀胱肌层，切除腹膜内肿瘤和腹膜外脂肪。在腹股沟环处切断双侧圆韧带。盆腔腹膜要从盆腔边缘完全切除，两侧输尿管要分开保护。在乙状结肠中间用线性吻合器切断乙状结肠。结扎左右子宫静脉，缝合并切断子宫动脉，切除子宫。分离阴道穹窿，切除盲管处肿瘤，用可吸收缝线封闭阴道残端。直肠吻合术用吻合器进行。如果吻合处的张力很高，左半结肠必须放松。吻合后向盆腔内注水检查吻合口的紧密度，用手检查吻合口的张力，用直肠指检检查吻合口处是否有出血。

(6)胃窦切除与胃肠重建:胃窦和腹腔内其他固定组织一样容易被肿瘤侵犯，应彻底切除。分离胃右动脉和十二指肠第一部分，在肿瘤上方和下方分别横切胃和十二指肠，然后进行胃空肠吻合术。在十二指肠的远端放置瘘管，以防止术后十二指肠瘘。

术后例行腹腔化疗。术中要在左右膈下腔和盆腔放置引流管，小肠环下放置腹膜透析管进行腹腔化疗，左右胸腔放置胸腔引流管，防止术后腹腔化疗引起胸腔积液。术后严密观察病情变化，温热腹膜透析液保持4小时后放液，之后每8小时腹腔灌注化疗液。

虽然细胞减灭术在技术上是可行的，但在临床上取得了一定的效果。但由于手术复杂，创伤大，有一定的并发症，有一定的技术要求，临床应用需慎重。

2.腹腔化疗是治疗腹膜转移癌的主要方法。

(1)药代动力学优势:(1)腹腔肿瘤直接浸泡在高浓度、渗透性抗癌液中，增强了药物对肿瘤细胞的杀伤能力；②给药后，药物主要通过门静脉系统吸收入肝，通过首个肝效应代谢为无毒或低毒形式进入体循环，降低药物代谢后对机体的毒性作用。提高身体的耐受力；③腹腔化疗增加了门静脉血和肝脏中化疗药物的浓度，而肝脏是肿瘤最常见的远处转移器官。

(2)常用化疗药物:顺铂、DDP)、丝裂霉素C (MMC)、氟尿嘧啶(5-Fu)等。有效率为60% ~ 90%。近年来，越来越多的生物制剂被注入腹腔，如香菇多糖、干扰素、白细胞介素-II等。，有效率在70%-90%之间。康莱特注射液是从薏苡仁中提取的一种天然有效的抗癌活性物质，是一种双相广谱多功能抗癌药物。主要阻滞细胞周期G2和M期细胞，减少进入G0和G1期的细胞数量，导致S期细胞百分比下降，抑制肿瘤生长，直接杀死癌细胞。康莱特注射液是一种乳剂，能使腹膜表面与腹腔内的药物充分接触，阻止液体渗出，从而达到治疗效果。大多数抗癌药物的穿透能力有限，其中卡铂穿透能力较强(约1 ~ 2mm)，而5-氟尿嘧啶(5-Fu)分子量较低，对组织间隙和细胞膜的穿透能力较强，容易穿透肿瘤组织。

反复腹腔内给药可刺激腹膜渗出、纤维化和粘连，从而明显减少腹膜纤维化和粘连的形成，使药液在腹腔内扩散吸收良好，延长药液在腹腔内的滞留时间，从而提高抗癌效果。

(3)给药方法:

①腹腔穿刺:是腹腔内给药的常规方法，即可以注射化疗药物，也可以抽吸腹水，控制其生长速度，缓解症状。但反复穿刺费时费力，而且容易在皮下种植肿瘤细胞。

②腹腔置管:即腹腔穿刺后，将硅胶管置入腹腔适当位置，通过硅胶管长期给药。硅胶管以其柔软、对腹部器官无刺激、不影响患者日常活动、不干扰全身治疗、操作安全、给药方便、并发症少、不易堵塞导管等优点，近年来得到广泛应用。

3.腹膜转移癌结节的大小是影响腹腔化疗的重要因素。Elias报道，对于结节大于3mm的腹膜转移癌，腹腔化疗几乎无效。因此，有必要将腹膜肿瘤减灭术与腹腔化疗相结合。减影腹膜切除术可以尽可能地清除腹腔内所有的转移性癌结节，为腹膜化疗提供了良好的条件。术后采用透明质酸钠、5-Fu、卡铂复合液DDS泵进行腹腔化疗，临床效果良好。

4.持续腹腔热灌注(CHPP)是近年来用于预防和治疗腹部恶性肿瘤，特别是胃肠道肿瘤术后腹部复发和腹膜种植转移的新技术。综合利用腹腔区域化疗、热疗和大容量液体机械灌洗，术中清除和杀灭腹腔内游离癌细胞和微小癌灶，有效预防腹腔术后复发和转移。配合手术是最合理有效的辅助措施。

其适应症为:腹部恶性肿瘤侵犯浆膜或包膜或根治性手术，尤其适用于晚期胃肠道恶性肿瘤，肝、胆、胰恶性肿瘤，卵巢、子宫恶性肿瘤等。腹腔内恶性肿瘤患者若腹膜有弥漫性微转移，只能姑息性切除；术后腹腔内复发和种植转移合并再次手术。但有严重心血管疾病的患者和明显肝肾功能不全者禁用。

CHPP自20世纪80年代应用于临床以来，取得了一定的临床效果。Yonemura等将160例胃癌患者随机分为两组，观察CHPP的治疗效果。结果显示，CHPP组的5年生存率高于对照组，但无显著性差异(P=0.052)。然而，观察到浆膜浸润病例的5年生存率明显高于对照组。根据胃癌分期，CHPP组的5年生存率明显高于对照组。Hamazoe等报道了82例晚期胃癌，有浆膜浸润，无腹膜扩散和腹腔内转移。CHPP组肿瘤广泛切除后的5年生存率明显高于对照组。然而，对于伴有腹膜种植转移或浆膜浸润的癌性腹水患者，在广泛切除癌性肿块后进行CHPP。所有患者反复进行道格拉斯窝引流细胞学检查，癌细胞均为阴性。癌性腹水患者的腹水很快消失。CHPP组的1年生存率为68%，而对照组仅为30%。3年生存率为39%，对照组为0。部分直肠癌术后盆腔灌洗液癌细胞阳性患者CHPP后全部阴性，随访16.9±9.7个月无复发。

CHPP的主要副作用有:骨髓抑制、急性肾功能衰竭、肠粘连、吻合口漏、盆腔炎、尿潴留等。急性肾功能衰竭是由肾前原因引起的，如灌注不当、肾血流量减少引起的腹膜水肿。受CHPP抑制后约2周，骨髓迅速恢复正常。如果适应证掌握得当，应用得当，CHPP可以取得较好的防治效果。

(2)预后

通过近几年的不断努力，腹部转移性肿瘤的生存时间有所延长，部分报道结果比较乐观，但属于晚期肿瘤，目前还没有长期生存的报道。