临川演出

局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎是本病的主要病变。肺炎的实变可占据整个肺叶，尤其是左肺下叶。在肺切片上，可从实变区挤出由黄白色坏死物组成的管状样本，实变以外的肺组织大多有明显的肺气肿。显微镜下，病变主要是支气管炎和支气管周围炎症。炎症常进展为坏死，渗出液充满整个管腔。支气管周围肺泡腔内也有渗出物，多为淋巴、单核细胞、浆液、纤维素，有时伴有出血，但中性粒细胞很少，肺泡壁坏死常见。炎症区边缘可见支气管或肺泡上皮增生，增大的上皮细胞核内常可见核包涵体。这些包涵体大小与正常红细胞相近，边界清晰。染色呈嗜酸性或双色，周围有透明圈。核膜清晰，核膜内表面有少量染色质堆积。但细胞质中没有包涵体，也没有多核巨细胞形成。因此在形态学上可与麻疹病毒性肺炎、肺巨细胞包涵体病相区别。此外，在全身的各个器官，如中枢神经系统和心脏中发现了间质炎症和小血管壁细胞的增殖。

从1959年到1963年，根据对北京地区245例经病毒学证实的3型和7型小儿腺病毒肺炎的分析，其临床特点可概括如下。

1.症状

(1)发病:潜伏期为3-8天。一般有突发发热，39℃以上的发热一般发生在第1 ~ 2天，第3 ~ 4天发热多无或不规则。超过3/5的病例最高体温超过40℃。

(2)呼吸道症状:多数病儿自发病起就有咳嗽，常表现为频繁咳嗽或轻度间歇性咳嗽。同时可见咽部充血，但鼻黏膜炎症状不明显。呼吸困难和紫绀多始于第3 ~ 6天，并逐渐加重。严重者出现鼻翼瓣、三凹征、喘息(伴有喘息、屏气的阻塞性呼吸困难)及唇、指甲挫伤。打击乐容易发浊音；浊音部分伴有呼吸音减弱，有时可听到管状呼吸音。听诊开始时多为粗声呼吸音或干啰音，发病后第3 ~ 4天出现湿啰音，逐日加重，常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2周)，无继发感染的渗出液为稻草黄色，不混浊；有继发感染时为混浊液体，其白细胞计数大于10× 109/L。

(3)神经系统症状:一般为嗜睡、乏力等。发病后3-4天出现，有时烦躁和不适交替出现。重症病例中晚期出现半昏迷和惊厥。有些生病的孩子头后仰，脖子僵硬。除了中毒性脑病，还有腺病毒引起的脑炎，所以有时需要做腰椎穿刺鉴定。

(4)循环系统症状:面色苍白常见，严重者面色灰暗。心率增快，轻者一般不超过每分钟160次，重者多在160-180次，有时可达200次以上。心电图通常显示窦性心动过速。严重者，右心负荷增加，T波和ST段改变及低电压。部分病例有1 ~ 2度房室传导阻滞，偶有肺P波出现。35.8%的严重病例在第6 ~ 14天发生心力衰竭。肝脏逐渐增大，可达肋骨下3 ~ 6 cm，质硬，少数也有脾肿大。

(5)消化系统症状:半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关，但在某些情况下，也可能因病情严重和高烧而影响消化功能。

(6)其他症状:可出现卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热疹。扁桃体上石灰样白斑的发生率虽然不高，但也是这种疾病早期的特殊征象。

2.x光检查

x线形态与病情和分期密切相关。肺纹理增厚模糊是腺病毒肺炎的早期表现。发病后第3 ~ 5天开始出现肺部实变，出现大小不一的斑片状或融合状病灶，尤其是双肺下野和右肺上叶。发病后6 ~ 11天，病灶密度随病情发展而增加，病灶也增大，分布广泛，相互融合。与大叶性肺炎不同，这种疾病的病变不限于一个肺叶。大部分病灶在8 ~ 14天后吸收。有时，如果疾病持续加重，病情加重，应怀疑混合感染。肺气肿比较常见，早期和极期没有明显区别。这是双侧弥漫性肺气肿或病灶周围肺气肿(图1)。1/6病例可有胸膜改变，多有极期胸膜反应或积液。

图1腺病毒肺炎、肺气肿

3岁女孩。咳嗽、哮喘伴高热8天后，从咽拭子中分离出ⅶ型腺病毒。x线胸片示右肺门增粗，双肺静脉增粗增厚，右肺片状阴影覆盖，双肺亮度明显增高，两膈位于第10后肋水平，膈面弧度变平，可见重度肺气肿。

3.病程

此病根据呼吸系统和中毒症状分为轻度和重度。热的类型不一致，多停留在39 ~ 40℃以上不退，其次为不规则热，松弛热少见。轻度症状一般在7 ~ 11天出现体温骤降，其他症状很快消失，但肺部阴影完全吸收需要2 ~ 6周。第5 ~ 6天以后，重者出现明显嗜睡，面色苍白灰暗，肝肿大明显，喘息明显，肺部大实变，部分病例出现心力衰竭、惊厥、半昏迷。痊愈者第10 ~ 15天退热，突然退和逐渐退各占一半。有时，突然退烧后出现发热后遗症，1 ~ 2天后恢复正常。肺部病变恢复期较长，需1 ~ 4个月。3 ~ 4个月后，还没吸收的往往肺不张，以后可能发展成支气管扩张。经1-5年随访，发现30.1%有慢性肺炎、肺不张及个别支气管扩张。后来对109例3、7、11型腺病毒肺炎进行了10年随访。X线平片显示45.3%有肺间质增厚、纤维化和慢性支气管炎。慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%；支气管扩张和慢性肺炎分别占4.7%。

学龄前和学龄儿童腺病毒肺炎一般较轻，持续高热，但呼吸道和神经系统症状不严重。麻疹并发或继发腺病毒肺炎时，所有症状都很严重，病情往往容易突然恶化。

我们观察了34例11型腺病毒肺炎的临床表现。3型和7型腺病毒肺炎症状无明显区别，但重症和死亡病例与3型相似，但明显少于7型。

1-5月婴幼儿腺病毒肺炎临床特点:我们观察了38例(3型20例，7型12例，11型6例，1981-1983)，8例为毛细支气管炎，30例为肺炎，多为低中度发热，热病程短，肺部无实变征象，胸片以小阴影为主，神经症状如乏力、嗜睡等较为常见。

诊断

根据疫情情况，结合临床诊断。典型婴儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎的区别:①多数病例在发病时或发病后不久出现持续高热，经抗生素治疗无效；②发病第3 ~ 6天出现嗜睡、乏力等神经系统症状。有时嗜睡和烦躁交替出现，面色苍白灰暗，肝肿大明显。后来容易出现心力衰竭、抽搐等并发症。以上症状提示腺病毒肺炎不仅累及呼吸道，还可累及其他系统。③肺部体征出现较晚，一般在发病第3 ~ 5天后出现湿罗音，病变面积逐渐增大，易出现叩诊浊音和呼吸音减弱，发病第2周呼吸困难越来越严重；④白细胞总数低，多数患儿低于12×109/L(12000/mm3)，中性粒细胞低于70%。中性粒细胞的碱性磷酸酶和四氮唑蓝染色值明显低于化脓性细菌感染，但如果并发化脓性细菌感染，则又升高。⑤X线检查显示肺部可能有一大片片状阴影，尤其是左下。总之，在流行季节婴幼儿出现重症肺炎，X线和血象也比较符合，就可以初步诊断。有条件的单位可以快速诊断病毒。目前可以进行免疫荧光技术(间接法比直接法更合适)、酶联免疫吸附试验和特异性IgM测定，但这三种方法不能对腺病毒进行分型，这是它们的不足。常规咽拭子病毒分离和双份血清抗体检查适用于实验室回顾性诊断。