(一)疾病的原因

1.链球菌感染与免疫应答理论风湿热的病因和发病机制至今尚未完全阐明。但目前普遍认为风湿热是由A组β链球菌咽部感染导致自身免疫性疾病。

它基于:

①发病前1 ~ 3周有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热等溶血性链球菌感染史。

②在大多数风湿热患者中，A组β溶血性链球菌在咽喉培养中生长或抗链球菌抗体，如抗链球菌溶血素O(ASO)在血清中显著增加。

③链球菌感染后风湿热发病率增加。

④使用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染，可防止风湿热复发，甚至减少首次发病。但在风湿热发病后用大剂量青霉素治疗文蛤，不影响病程，风湿热发病不是在链球菌感染时，而是在感染后1 ~ 3周。

所以目前大多数人认为风湿热的发病是链球菌感染引起的免疫反应。链球菌细胞成分及其胞外产物具有很高的抗原性和特异性。人类链球菌感染会产生特异性抗体。这些抗体和抗原导致结缔组织变性和溶解。链球菌感染后产生的抗体越多，患风湿热的几率就越大。风湿热患者ASO或其他链球菌抗体滴度高于一般无并发症链球菌感染患者，也支持免疫反应是发病机制的观点。

2.病毒感染理论。近年来，一些学者更加关注病毒感染理论，认为风湿热可能与柯萨奇B3和B4病毒感染有关。

3.遗传因素。最近，在风湿热患者中发现了遗传标记。当使用含同种异体抗原的血清时，约72%的风湿热患者呈阳性。

4.免疫功能的改变也可能参与风湿热的发生。

(2)发病机理

1.发病机理

(1)链球菌感染与免疫反应学说:虽然风湿热的病因和发病机制至今尚未完全阐明，但目前公认风湿热是由于A组β链球菌的咽喉感染，导致自身免疫性疾病。已有研究证明，人体组织的某些结构与链球菌具有交叉抗原性，因此机体可将链球菌误认为“自身”而不产生正常的免疫反应将其消除；一旦人体免疫功能发生变化，链球菌作为抗原进入人体后，可以产生相应的抗体。目前已检测出多种自身抗体，如抗心肌抗体、抗M蛋白抗体、抗心瓣膜多糖抗体、抗神经元抗体等。这类抗体不仅与链球菌相关抗原反应，还会作用于自身心肌、心脏瓣膜、神经组织和结缔组织的相关抗原，导致自身免疫反应、组织损伤和风湿热。细胞免疫机制在风湿热的发生和发展中也起着重要作用。通过免疫组织化学技术，证实T淋巴细胞浸润是风湿热的主要病灶。风湿热患者淋巴细胞反应增强，一系列细胞免疫反应标志物激活，如白细胞介素(IL-1、IL-2)、肿瘤坏死因子-γ(TNF-γ)增加，白细胞运动抑制作用增强，自然杀伤细胞(NK)和单核细胞毒性增强，T淋巴细胞对链球菌抗原、吞噬细胞产生的自由基反应增强，外周血和心脏组织细胞促凝活性增强。

(2)病毒感染学说:近年来，有学者更加重视病毒感染学说，认为风湿热可能与柯萨奇B3和B4病毒感染有关。其原因是:①部分风湿性心脏病患者血清中柯萨奇B3和B4抗体滴度明显升高；②在风湿性心脏病患者的左心房和心脏瓣膜中发现了嗜心病毒；③爪哇猴感染柯萨奇B4病毒后，可产生类似风湿性心脏病的病变。但这一理论并未被普遍接受，很难说明青霉素对预防风湿热复发有显著作用。许多学者认为，病毒感染可能为链球菌感染创造了条件，在风湿热的发生中起着诱发作用。

(3)遗传因素:最近发现风湿热患者存在遗传标记。当使用含同种异体抗原的血清时，约72%的风湿热患者呈阳性。针对B细胞的相同抗原的单克隆抗体D8/17也已经产生。急性风湿热患者80% ~ 100%呈阳性，而对照组只有15%呈阳性。因此，利用单克隆抗体筛选急性风湿热易感人群是可能的。通过对免疫遗传学的研究，发现风湿热患者及其亲属的免疫系统细胞中存在特殊的抗原表达，且大部分报道伴随着HLA-DR4频率的升高。此外，HLA-DQAl和DQB1的一些位点也有所增加。这项研究的进展有可能在普通人群中发现风湿热和易感患者，进行有针对性的预防和治疗。多数学者认为，遗传因素可视为诱发因素之一，但同一家庭多个成员发病最可能的原因与生活环境相同、容易相互感染有关。

(4)免疫功能:免疫功能的改变也可能参与风湿热的发生。免疫球蛋白IgG、IgA和IgM在风湿热和风湿活动中常升高；血液中虽然有白细胞增多，但吞噬能力降低。淋巴细胞转化试验结果表明，淋巴细胞对原始淋巴细胞的转化率降低，说明存在细胞免疫功能缺陷。此外，细胞介导的免疫反应在疾病过程中也非常重要。

关于营养不良学说，微量元素与风湿热(发现缺锌与风湿热、风湿性心脏病的免疫病理机制密切相关)、内分泌紊乱等的关系。，仍在探索中。总之，风湿热的发病机制复杂，是链球菌咽喉感染、机体免疫状态等多种因素共同作用的结果。

2.病理性风湿热是全身结缔组织炎症，根据病变过程可分为3期。

(1)变性渗出期:结缔组织中的胶原纤维分裂、肿胀，呈玻璃状和纤维素样变性。病灶周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润。这个时期可以持续1 ~ 2个月，恢复或进入第二、三期。

(2)增生期:在上述病变的基础上出现类风湿性肉芽肿或阿肖夫小体，是风湿热的特征性病变，是风湿热病理诊断的依据和风湿性活动的指标。小体中心有赛璐珞样坏死，边缘有淋巴细胞和浆细胞浸润及风湿性细胞。类风湿细胞呈圆形、椭圆形或多角形，细胞质丰富且嗜碱性，细胞核空，核仁明显。有时，双核或多核巨细胞形成，它们进入硬化阶段。这个时期可以持续3 ~ 4个月。

(3)硬化期:风湿性小体中央变性坏死物质逐渐被吸收，渗出性炎性细胞减少，纤维组织增生，肉芽肿内形成瘢痕组织。

由于该病常反复发作，上述三个阶段的发展可错开，持续4 ~ 6个月。1期和2期常伴有浆液性渗出和炎性细胞浸润，这在很大程度上决定了临床症状。关节和心包的病变以渗出为主，而瘢痕形成主要局限于心内膜和心肌，尤其是瓣膜。

风湿热的炎症性病变累及全身结缔组织的胶原纤维，早期主要累及关节和心脏，之后主要累及心脏损害。每个阶段的病理变化集中在受影响的器官，如关节和心包渗出，导致关节炎和心包炎。之后渗出物可完全吸收，少数心包渗出物未完全吸收，极化形成部分粘连，在心肌和心内膜主要为增生性病变，进而形成瘢痕增生。心脏瓣膜的增生性病变和粘连常导致慢性风湿性心脏瓣膜病。