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腹腔镜手术因其手术创伤小、恢复快而被广泛应用于妇科手术。卵巢囊肿是妇科常见疾病之一，腹腔镜卵巢囊肿剔除术被认为是切除良性卵巢囊肿的“黄金手术”。
一、手术适应症
病理类型:除恶性卵巢肿瘤外的所有类型，包括单纯性囊肿、滤泡性囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。
卵巢囊肿的要求
(1)囊肿不宜过大，直径15cm有人以8cm为界。其实8cm是相对于畸胎瘤而言的。对于单纯性囊肿(﹤15cm)，可以手术。
(2)妇科检查示囊肿孤立，囊肿蒂长，活动度好，无粘连。
二、手术禁忌症
1.病理类型:术前怀疑囊肿为恶性或诊断为恶性。
2.囊肿太大，卵巢周围粘连重，固有韧带太短。
三。一般步骤
1.患者仰卧，头低脚高15-30度，膀胱截石位。放置宫内节育器，保留导尿。
2.在脐轮的上边缘或下边缘切开皮肤lcm，放置一面镜子(25-30度)，并将CO2气腹压力保持在l2-14mmHg。在两个下腹部无血管区(麦克白氏点水平)的第2和第3个手术孔分别制作5mm和10 mm的穿刺孔。
3.探查盆腔和腹腔，了解囊肿的大小、活动度，表面是否有赘生物。只有初步确定为良性囊肿，才能进行手术。
4.用无创钳将卵巢囊肿撬起，置于子宫前上方。在卵巢囊肿游离侧用单极电钩切开卵巢皮质深入卵巢囊肿壁2cm，在卵巢囊肿壁与正常卵巢组织交界处用吸头(分离钳)进行钝性分离。如果囊壁与卵巢皮质粘连紧密，用单极电钩切开，在活跃出血处用双极电凝止血，防止影响手术，尽可能将囊肿逐渐完全剥离。如果术中囊壁破裂，应在吸出囊液并反复冲洗后摘除囊壁。用双极电凝凝固囊肿底部的血管，然后急剧切除囊肿，用双极电凝止血。如果囊肿较大，术后剩余的卵巢皮质需要用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。
5.将囊肿及其内容物连同标本袋一起取出，送标本冷冻检查。
(1)切开卵巢皮质，暴露卵巢下囊壁。
(2)在上边缘将卵巢囊肿壁与正常卵巢皮质分离。
(3)将正常卵巢皮质与卵巢囊肿壁分离。
(4)剥除卵巢囊肿的基部使其游离。
四。相关问题的讨论
1.卵巢囊肿破裂。
腹腔镜下卵巢囊肿一旦破裂，囊液溢出可造成腹腔污染和化学刺激引起腹膜炎。植入是影响腹腔镜技术发展的主要问题之一。
可以避免吗？
(1)切口选择——先从比较正常的卵巢皮质开始，然后逐渐剥离囊肿。
(2)剥离术——用卷发剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质的界面，从外围切缘向中心轻轻卷曲囊肿。
(3)分水——在正常卵巢皮质和卵巢囊壁之间注射生理盐水，使两者之间产生空隙，有助于分离囊肿，将囊壁完全剥离。
(4)穿刺抽吸——巨大囊肿、薄壁囊肿，先穿刺抽吸，夹闭穿刺孔，再剥离。
解决方案？
一旦囊壁破裂，溢出的囊液不仅污染腹腔，还会因低头高臀位导致内容物在腹腔内广泛扩散。因此，应立即吸收囊液，并用大量生理盐水冲洗。
过去认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假性粘液瘤。然而，最近的文献认为腹膜假粘液瘤不是粘液瘤破裂的并发症，而是一种具有不同生物学行为的不同种类的肿瘤。所以如果粘液瘤破裂，只要术中仔细充分冲洗，就不会发生腹膜假性粘液瘤。
2.卵巢囊肿标本除去术。
成功切除囊肿也是腹腔镜卵巢囊肿手术的关键。卵巢囊肿手术尽可能完整地取出标本，防止腹腔内污染。如果在腹壁切口处拿东西不当，也会造成污染。
解决方案？
(1)较小的标本——直接用套管针取出。
(2)中等标本——可放入标本袋中取出。
注:结合微创unimicro自动袋，可反复开启。
(3)较大的标本——可以使用手助器。比如取畸胎瘤时，未放置手助器时，因腹壁皮肤弹性回缩、骨头尖锐部分切穿袋子而污染取标本孔和腹腔，或囊肿较大、袋壁较厚，反复拉扯而损伤袋子。放置助手器后，助手器拉伸皮肤，标本易于取出，受助手器保护，标本袋不破损，囊液不溢出腹腔和腹部切口，手术过程美观干净。
3.卵巢囊肿并发盆腔粘连。
多见于卵巢巧克力囊肿，此类患者在显微镜下可见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠之间的致密粘连。
解决方案？
(1)应遵循止血与切割分离的原则。
(2)采用钝与锐相结合的方式。
(3)必要时使用水分离，提高粘连松解的安全性，谨防损伤周围器官。
4.伤口出血。
目前广泛采用单极和双极电凝止血，电凝过程中对卵巢的热损伤不容忽视。特别是双侧卵巢囊肿切除后过度电凝会导致卵巢早衰(下图)。此外，应适当停止卵巢入口处的血管凝固，以防止因影响卵巢血供而导致卵巢早衰。
解决方案？
(1)囊肿切除至基底部时，应先用双极电凝使基底部血管凝固，再用剪刀锐剪，可有效止血，减少对卵巢的损伤。
(2)囊肿剥除后，用输出功率30W的圆柱形微波刀贴于卵巢伤口，微波凝固3s，多点凝固止血。
(3)用专用导管将生物蛋白胶(溶液1和溶液2混合后)均匀喷洒在卵巢残留皮质创面上，创面封闭止血成型。
(4)按压止血，放置一块棉纱布，按压3-5min，然后在剥离面按压强生速溶纱止血。
(5)缝合止血。
5.卵巢重建。
大部分卵巢囊肿在腹腔镜切除后不缝合，理论上减少了盆腔粘连的发生。但如果囊肿较大，脱落的卵巢皮质破裂。此时在显微镜下缝合卵巢皮质2-3针，既能恢复卵巢形态，又能止血。
