(1)治疗

1.一般疗法必须严格执行以下措施:

(1)切断与开放性肺结核患者的接触。

(2)严格卧床，营养丰富。

(3)精心护理:改变患儿的体位，精心护理患儿的眼睛、黏膜和皮肤，防止皮肤褥疮；耐心喂养，保证摄入量；昏迷儿童采用鼻饲。

(4)最好住院治疗，条件不允许时才考虑门诊治疗，但应加强随访，督促坚持治疗。

2.抗结核药物治疗的原则是早期彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。

目前，链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)是治疗结核性脑膜炎的常用药物。其中，异烟肼INH是最重要的药物，用于整个治疗过程。疗程为1 ~ 1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。

一线抗结核药物的三联或四联疗法:

(1)异烟肼利福平吡嗪酰胺。

(2)异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素治疗。

SM:20～30mg/(kg·d)，肌肉注射，每日1次，每日最大用量不超过750mg。1 ~ 2个月后根据病情改为隔日1 ~ 2个月；链霉素可引起听力和前庭损害，肌肉注射一般不超过2个月。总疗程约3个月。

异烟肼:10 ~ 20mg/(kg·d)，口服一次，每日最多不超过400mg，疗程1 ~ 1.5年。当口服或静脉注射异烟肼时，应给予维生素B6，以防止出现毒副作用，如多发性神经病。

利福平:10 ~ 15mg/(kg·d)，每日最多不超过450mg，疗程6 ~ 9个月，必要时1年。

吡嗪酰胺:20 ~ 30mg/(kg·d)，口服，每日最大剂量不超过1.5g，疗程3 ~ 6个月。

异烟肼:10 ~ 15mg(kg·d)，每日最大不超过500mg，疗程6个月。它通常用来代替RFP或PZA。

二线抗结核药物，如成人乙胺丁醇15 ~ 25mg/(kg·d)，儿童15mg/(kg·d)，可根据情况代用。

抗结核药物鞘内注射的问题:自从INH被广泛使用后，鞘内注射疗法就很少使用了。但是，对于严重的晚期患儿，有时可以考虑。剂量:H20 ~ 50m g/次，可与鞘内激素注射同时或隔日交替使用。2 ~ 4周为一个疗程。

3.激素治疗的原则是必须与有效的抗结核药物同时使用，剂量和疗程要适中。越早使用越好。皮质类固醇适用于重症患者控制炎症反应和脑膜粘连。激素具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗纤维化作用，可使中毒症状和脑膜刺激征迅速消失，降低颅内压，减少和预防脑积水。因此，它们是抗结核药物的有效辅助治疗。激素对脑膜炎的效果最好。如果孩子已经到了脑膜脑炎、极晚期或者蛛网膜下腔梗阻、肺结核，激素的作用就不大了。

激素用量要适中，泼尼松或泼尼松龙1.5 ~ 2mg/(kg·d)，最大不超过45m g/d；地塞米松比强的松强5倍，所以用量是它的1/5。氢化可的松(氢化可的松)急性期可静脉注射1 ~ 2周，剂量为5mg/(kg·d)。激素减量过程中，可用促肾上腺皮质激素(ACTH)每日肌肉注射12.5 ~ 25 U。激素给药4 ~ 6周后缓慢减量，2 ~ 3个月内根据病情减量。

脑脊液循环梗阻或有梗阻倾向的患儿，可采用鞘内注射激素，但应特别注意制剂种类、注射剂量和必要的稀释。

对于晚期脑积水，应考虑脑室腹腔分流术。治疗一般需要9 ~ 12个月，直到CSF检测结果完全正常，才可以考虑临床治愈。之后可以口服异烟肼几个月，防止复发。对药物治疗反应良好或轻度患者的疗程可缩短至6个月，对重度或耐药患者的疗程可延长至18-24个月。

4.颅内压增高者应用20%甘露醇静脉滴注或速尿静脉注射。脑积水的治疗脑积水的控制往往是儿童结核性抗菌药物治疗的首要问题。脑积水可在病程1-2周内临床确诊，可通过CT检查、侧脑室穿刺引流确诊。在北京儿童医院经病理证实的85例脑结核合并脑积水患者中，13%病程小于2周。根据我们400多例侧脑室穿刺引流的经验，认识到尽早控制脑积水是非常重要的。

除常规使用激素外，还可采取以下措施治疗脑积水:

(1)侧脑室引流:适用于其他降低颅内压措施无效，或怀疑脑疝时的急性脑积水。引流持续时间为1 ~ 3周，可分1 ~ 2次控制。引流量可达每天50 ~ 200 ml。引流时应注意固定侧脑室穿刺针，避免损伤脑组织，并应经常观察脑脊液压力，防止低压导致脑出血。特别注意防止二次感染。慢性进行性脑积水只能缓解症状，很难从根本上解决问题。

(2)高渗液的应用:其作用原理是当高渗液快速滴入静脉时，血液与脑脊液的渗透压差会降低颅内压。适用于抢救脑疝所致重度脑水肿的患儿，以及3岁以上使用侧脑室引流有一定困难的患儿。常用的高渗溶液是30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇的混合物。剂量为1 ~ 1.5g/(kg·次)，可在30min内快速静脉注射，必要时可2 ~ 3次/d。另外，50%甘油糖浆也可口服，1 ~ 1.5g/(公斤次)，每日3 ~ 4次，但效果较差。

(3)乙酰胺:碳酸酐酶抑制剂，可能通过抑制脑室脉络丛碳酸酐酶的作用，减少脑脊液的产生，降低颅内压。效果很慢。用量为20 ~ 40mg/(kg·d)，分2 ~ 3次口服。疗程要长，可以持续几周到半年。结合侧脑室引流或高渗液静脉治疗前后应用，以弥补两者长期应用的不足。当其他针对慢性脑积水的降压措施不易坚持时，更适用。其副作用可能导致较小婴儿的代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以预防。少见的副作用是血尿伴腹痛，停药后很快恢复。最严重的副作用是无尿和急性肾功能衰竭，也很少见，但要引起重视。

(4)分流术:若因脑膜粘连、脑底梗阻而发生梗阻性脑积水，上述治疗方法均难以奏效。长期应用侧脑室引流只能作为对症治疗，难以长期坚持。此时，在抗结核药物治疗和炎症基本控制的情况下，可以考虑脑室腹腔池分流术。我院有3例梗阻性脑积水患儿。经运行，效果令人满意。其中一人死亡，两人幸存，其中一人已存活10多年。

5.中医疗法。中医认为，久病重病后，热邪滞留，真阴流失，造成脾胃气虚，导致肝风内动，惊风抽搐。所以要养好脾胃，养阴平肝。可用四君子汤或六君子汤加减，包括热葛根、柴胡、黄芩、黄连等。抽搐时加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、胆星或蝉蜕等镇静药物。脑膜炎晚期，重要的是补脾养阴，扶阳，挽回不良反应。六君子汤可用于治疗附子和肉桂。有脑积水可以加减六味地黄丸。后遗症可以用针灸治疗。根据瘫痪和不同的神经系统症状使用不同的穴位。

6.冬眠ⅱ或其他镇静剂可用于高热和惊厥的对症治疗。谷氨酸、复合维生素B、维生素B12和大量维生素C可用于改善神经系统的代谢过程。少量(25 ~ 50毫升)多次输血可用于营养不良儿童或恢复缓慢者。多动症患者可用安坦2mg，每日2 ~ 3次。当他们出现躯体障碍、失语时，就说明有脑部病变，大部分是脑血管疾病。早期应用血管扩张剂似乎是有帮助的。

7.随访观察儿童在接受抗结核药物治疗后必须密切随访。所有病例均在停药后4年内复发，且多发生在2 ~ 3年内。所以建议至少随访3年，最好停药后5年。所有患者临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发。然而，他们应该继续观察，直到停止治疗后5年。

(2)预后

早期诊断，系统治疗，预后好，延误治疗或治疗不系统，往往导致肢体瘫痪、抽搐、脑积水等严重后遗症。

1964年至1972年，北京儿童医院共收治脑瘤患者979例，其中死亡138例，死亡率为14.1%。影响预后的因素主要取决于以下情况:

1.原发耐药菌株感染脑瘤患儿的原发耐药性已成为临床治疗的难题，严重影响了脑瘤的预后，增加了死亡率。据北京儿童医院1963-1967年的观察，原发耐药菌的死亡率比敏感菌引起的死亡率高14倍左右。从1973年到1977年，原发性耐药菌的死亡率比敏感菌高7倍，但原发性耐药菌的死亡率有所下降。

2.治疗越晚，死亡率越高。979名儿童中，早期无死亡，中期3.3%，晚期24.9%。

3.年龄孩子越小，脑膜炎发展得越快越严重，因此死亡率也就越高。在同样的严重程度下，3岁以下的婴儿预后比3岁以上的差。

4.脑实质损害严重者预后差，浆液型死亡率为零；脑底部脑膜炎为6.4%；脑膜脑炎占21.5%，占全部死亡的78.2%。

5.有没有脑积水也和患病的阶段有关。与无脑积水的患儿相比，脑积水患儿的死亡率要高得多，分别占20%和3.9%。有些孩子在治疗过程中，在抗结核药物充分发挥作用之前，就可能死于脑疝。

6.初治或复治病例包括复发或恶化，预后差。

7.治疗方法当剂量不足、方法不正确时，预后良好的早中期患儿的病程可能会变长或慢性化，蛛网膜下腔广泛粘连导致脑脊液循环障碍、脑积水或脊髓障碍，或病程延迟导致脑血管病和脑梗塞，造成不可逆的病变、后遗症或死亡。

大脑结节的复发率一般为5% ~ 10%。244例随访观察，复发率为5.3%。复发常发生在疗程结束后的2年内，偶尔发生在3 ~ 5年内。大多数病例复发一次，但偶尔多次。如果能早期发现复发并及时治疗，还是可以完全治愈的。但部分复发病例疗效不如初治病例。随访时，脑电图可作为观察工具，脑电图改善者智力正常。